下颌及双肩牵引在颈前路手术透视中的应用

张帅，王高举，欧阳建元，王清

(西南医科大学附属医院脊柱外科，四川 泸州 646000)

颈椎前路手术通过切除椎间盘、椎体等结构，结合椎间融合器和颈椎前路内固定系统可以有效治疗脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎骨折等疾病[1-3]。手术部位的精准定位，椎间融合器及钢板螺钉的准确植入是保证手术成功的关键。但Mody、Kwaan等[4-5]研究发现，近50%的脊柱外科医师遭遇过至少一次手术部位定位错误，而21%发生在颈椎。下颌骨、双肩及胸廓在侧位透视对颈椎的遮挡是导致手术部位定位错误的主要原因之一。Ranck、Singh等[6-7]报道，透视时C型臂头倾30°，同时球管与冠状面呈30°夹角可减少双肩及胸廓对下颈椎的遮挡。临床应用发现，该方法虽然可以大体观察颈胸结合部椎体结构，但呈现的影像与常规侧位平片差异巨大。这要求术者具备丰富的经验，且术中需要多次调整C型臂角度，导致耗时较长，透视次数明显增加。此外，有学者提及可以通过术中双腕部或双肩牵引增加透视观察范围，但并未对牵引方法、牵引效果进行系统报道[8-9]。本研究前瞻性分析我院行颈椎前路手术患者80例，采用医用绷带进行下颌及双肩牵引，利用C型臂分别在牵引前后进行透视，旨在量化观察利用医用胶带行下颌及双肩牵引，增加颈椎椎体术中透视观察范围的效果，为颈椎前路手术精准定位提供指导和帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年9月在本科室行颈椎前路手术患者作为观察对象。纳入标准：(1)术前诊断为脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病且具有明确手术指证；(2)下颌、双侧肩部皮肤完整，无皮疹、疖、痈病等；(3)术前MRI提示责任部位对颈脊髓压迫小于50%；排除标准：(1)颈椎存在阻滞椎等先天畸形；(2)术前胸片提示双侧肩峰胸廓等结构先天畸形；(3)术前颈椎正侧位X线片提示颈椎存在侧凸畸形；(4)具有肌性、骨性斜颈或颈部软组织挛缩。根据纳入和排除标准，本研究总共纳入病例80例，均为汉族。其中男43例，女37例；年龄26～77岁；平均(52.2±12.8)岁；脊髓型颈椎病51例，神经根型颈椎病29例。

1.2 牵引及观测方法

1.2.1 牵引方法 患者全身麻醉，气管插管，安置体感和运动诱发电位监测。双肩垫高，颈部后方放置滚筒枕，头后放置头枕，使颈部过伸。头侧牵引采用4～5 cm宽，100cm长医用胶带托住患者下颌，双侧同时向头侧牵引，利用测力计维持牵引力量3～5 kg使下颌骨尽量向头侧移动，进一步过伸颈部。尾侧双肩牵引采用4～5 cm宽，150 cm长医用胶带一端固定于锁骨中份上方，两侧同时向尾侧牵引，利用测力计维持牵引力量5 kg左右使双肩尽量向尾侧移动(见图1)。一般先行尾侧牵引，再行头侧牵引。

a 正面照

b 侧面照

1.2.2 图像获取及处理方法 全身麻醉后取颈椎前路手术标准仰卧位，利用C型臂X线机(OEC9800Plus，曝光电压53 kV，电流10.8 mA，曝光时间10 ms，球管探测器距离120 cm)在同一摄片距离行牵引前、后颈椎正侧位透视，储存图像为DICOM格式，导入图像后处理软件IPACS系统。以患者术前颈椎正侧位X线片(Direct View DR7500，曝光电压90 kV，电流125 mA，曝光时间80 ms，球管探测器距离100 cm)椎体参数作为参照，利用系统比例尺将C型臂X线机获取图像椎体参数值换算为人体椎体实际参数值。

1.2.3 观测方法 分别连接C4椎体前上缘与后下缘，前下缘与后上缘，两线交点O作为测量参考。过下颌骨最下缘做水平线垂线与颈椎椎体(或椎间隙)相交于点H，尾端能清晰观察到的最远点为P。分别标记牵引前后H、P点所处位置，测量牵引前、后OH、OP的水平距离，计算牵引前后OH、OP差值(见图2)。

a 牵引前 b 牵引后

2 结 果

2.1 一般结果 本组病例均顺利完成手术，其中行单节段颈前路椎间盘摘除植骨融合内固定术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)34例，双节段ACDF手术14例，单椎体颈前路椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)手术32例。术中采用本研究的牵引方法，牵引过程神经电生理监测未发现异常。下颌及双肩牵引胶带位于手术区域消毒范围内，1例患者术后发生手术切口浅表组织感染，2例术后出现下颌部红肿，2例发生胶带过敏，均经过保守治疗治愈。1例术中发生肩部牵引胶带滑脱，巡回护士术中重新固定后完成术中透视。术后未发现臂丛、周围神经及牵引部位皮肤软组织损伤。

2.2 测量结果 牵引前下颌骨最下缘(H)平对C3椎体、C3/C4椎间隙、C4椎体患者分别为16、54、10例；牵引后下颌骨最下缘平对C3椎体、C3/C4椎间隙、C4椎体患者分别为39、37、4例。牵引前尾端能清晰观察到最远点(P)平对C5椎体、C5/C6椎间隙、C6椎体、C6/C7椎间隙、C7椎体分别为14、19、22、17、8例；牵引后尾端能清晰观察到最远点(P)平对C5椎体、C5/C6椎间隙、C6椎体、C6/C7椎间隙、C7椎体分别为4、7、9、24、36例。牵引前后H点分布位置差异有统计学意义(χ2=15.365，P<0.05)，牵引前后P点分布位置差异有统计学意义(χ2=35.559，P<0.05)。OH牵引前距离平均(11.8±2.5)mm(7～17 mm)，牵引后(19.1±2.2)mm(14～24 mm)，下颌牵引后较牵引前下颌骨向头侧观察范围增加距离平均(7.2±1.1)mm(4～10 mm)，牵引前后比较差异有统计学意义(t=-19.3，P=0.05)。OP牵引前水平距离平均(35.0±7.8)mm(19～50 mm)，牵引后(46.3±6.3)mm(32～56 mm)，双肩牵引后较牵引前尾端透视椎体观察范围增加距离平均(11.3±2.8)mm(5～17mm)，牵引前后比较差异有统计学意义(t=-10.1，P=0.05)。

3 讨 论

颈椎前路手术采用术中C型臂X线机透视是确保手术部位精准定位、椎管减压、椎间植骨、钢板螺钉内固定精确植入的金标准。但笔者临床观察发现，因生活条件改善、体型超重或者肥胖人群比例增高，在行颈椎前路手术取仰卧位时，正位透视时头侧常因短颈使下颌骨最下缘平对C4椎体，对涉及上位颈椎的手术造成遮挡，使手术操作及撑开器的放置十分困难；侧位透视时尾侧颈胸结合部则被双侧肩部及胸廓上部遮挡，使得术中透视不能清晰观察C6、C7椎体。颈椎前路手术常涉及下位颈椎，C6、C7透视困难使得椎管减压、椎间融合器放置以及前路内固定系统的植入难度大为增加。既往有学者提及可以通过牵引双侧腕部、肩部使双肩及胸廓向尾侧移动，减少对颈胸结合部椎体结构的遮挡，但往往会发生臂丛神经、周围神经、局部皮肤软组织损伤等并发症[10-11]。另外，关于牵引在颈椎前路手术术中透视的影响、牵引时机、牵引技巧、牵引效果并无详细报道。笔者在临床工作中发现，患者在全麻肌肉松弛的情况下，头侧经过下颌牵引，可以使下颌向头侧平均移动7 mm，部分患者可以达到10 mm，可至少增加一个椎间隙的显露，牵引后下颌骨最下缘平对的椎体(或椎间隙)位置较牵引前明显向头侧移动，牵引前后比较存在明显差异。与此同时，下颌牵引还可以起到对头颅的固定作用，可有效防止头颅在颈椎手术过程中发生移动。下颌牵引使涉及C3椎体以下的手术可以轻松通过颈椎前路横切口实施，但在行下颌牵引的患者中，笔者推荐常规安置体感诱发和运动诱发电位监测，同时术前MRI提示横断面脊髓受压超过50%的患者不宜行下颌牵引及过伸颈部，防止颈脊髓过伸性损伤[12]。本研究中下颌牵引采用3～5 kg重量牵引，术中神经电生理监测未见异常，术后也未发现脊髓神经功能损伤情况。虽然有2例发生下颌部红肿，但经过规范保守治疗治愈，未引起严重后果。尾侧通过双肩牵引，可以使双侧肩部及胸廓上部明显的向尾侧移动。本研究发现移动距离平均为11 mm左右，部分患者可以达到17 mm，牵引后较牵引前远端所能观察到的最远点(P)明显向尾侧移动，根据中国人颈椎椎体上下径解剖学参数，至少可以向尾侧增加近一个椎体的透视显露范围[13-16]。术中1例患者发生胶带滑脱，经过再次固定，并未对术中透视效果造成影响；2例发生皮肤过敏，经保守治疗治愈。双肩牵引未发生臂丛神经、周围神经及局部皮肤软组织损伤等并发症。胶带虽然位于手术消毒范围内，但仅有1例发生了手术切口浅表感染，未增加术后感染的发生率。本研究80例患者经过上述牵引方法，头侧大多可以轻松显露至C3椎体上1/2，尾侧大多可以清晰观察到C7椎体上1/2，使得颈椎前路手术撑开器的放置、椎管减压、椎间植骨、内固定植入更加容易。此外，本研究采用4～5 cm宽医用胶带牵引，在全身麻醉肌肉松弛的基础上牵引力直接作用于肩部肌肉，可使牵引力度最大化。

针对短颈患者，Singh、Ranck等报道可以采用术中C型臂头倾30°同时保证球管与冠状面呈30°，可减少双肩及胸廓对下颈椎的遮挡。但在临床应用中发现，该方法虽然可以大体观察颈胸结合部椎体结构，但呈现影像与常规侧位平片差异巨大，指导椎间融合器及内固定的放置需要经验丰富的手术医师，学习曲线长，术中多次调整C型臂耗时较长，透视次数明显增加。采用本研究所述的牵引方法可以使下颌骨向头侧移动平均7 mm，尾侧可以使双肩移动平均11 mm，且不会增加患者额外的损伤及费用，更不会增加患者及医务人员放射暴露的风险，是一种经济易行的方法。为确保手术精准定位，北美脊柱协会联合健康组织联合委员会制定了以体征、标记和透视为核心的预防策略[17]。本研究针对术中透视采取简单有效的术中牵引可以明显减少下颌骨、双肩等结构对颈椎前路手术、透视的遮挡。但对于先天短颈畸形、局部骨性结构畸形等患者，在牵引的同时可能更需要术前精准的体征定位、准确的手术部位标记、术中采用不同的透视方法、甚至结合术中导航等技术才能收到良好的效果。

本研究为单中心回顾性研究，牵引效果的观察并未考虑男女性肌肉力量、体型等带来的差异，这也是未来需进一步研究观察的指标，本研究也需要进一步大宗临床病例的应用验证其有效性。