关节镜下AR缝合枪缝合外侧半月板撕裂的临床疗效观察

李政，王平，李长树，李雳，卢贺

(深圳平乐骨伤科医院，深圳市坪山区中医院，广东 深圳 518001)

半月板由纤维软骨组成，内外各有一块，位于膝关节关节间隙，具有缓冲减震、协调旋转、润滑保护及稳定组织结构等作用[1-2]。随着体育运动发展，半月板损伤的发生率逐年升高，而保守治疗效果不佳[3]。因此半月板撕裂常需要手术治疗来改善患肢膝关节交锁、疼痛、弹响等症状来恢复膝关节功能[4]。传统半月板修切或切除术会加快膝关节内软骨磨损或其他软组织损伤，从而加快膝骨关节炎的发展进程，故为了膝关节的远期功能不受影响，应尽可能地缝合修复损伤的半月板[5-6]。外侧半月板呈环形，近似“O”形，其体部游离于腘肌腱前侧活动度大，故外侧半月板体部撕裂后缝合固定困难，常用的Fast-Fix缝合容易滑脱及损伤腘肌腱而使术后出现疼痛不适等症状[7]。AR缝合枪行全内垂直褥式缝合，是通过枪针带线穿过撕裂半月板两层扣板式缝合，不会损伤其他正常组织，同时稳定不易滑脱，故在缝合外侧半月板体部撕裂有独特优势。本文回顾性分析我科自2017年1月至2017年12月收治的膝关节单纯外侧半月板撕裂(层裂或/和纵向撕裂)36例患者资料，旨在探讨关节镜下AR缝合枪行全内垂直褥式缝合的临床疗效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科自2017年1月至2017年12月收治膝关节单纯半月板体部撕裂(层裂和/或纵向撕裂)，在关节镜下行AR缝合线全内垂直褥式缝合患者36例，其中男13例，女23例；年龄16～41岁，平均(26.5±2.5)岁。纳入标准：(1)膝关节外侧间隙疼痛、上下楼梯不适、下蹲起立困难、弹响等；(2)膝外侧关节间隙压痛、麦氏(McMurray)征阳性；(3)采用MRI成像系统示：矢冠状位均呈现外侧半月板Ⅲ级损伤信号；(4)镜下见撕裂半月板保留红区至关节囊宽度>2 mm。排除标准：(1)骨关节炎、骨质增生明显；(2)合并内侧半月板损伤；(3)合并前、后叉韧带或内、外侧副韧带损伤；(4)合并膝关节内软骨损伤；(5)合并感染、类风湿关节炎、绒毛结节性滑膜炎、化脓性关节炎；(6)关节内骨折等。

1.2 手术方式 术前完善检查，无明显手术禁忌证。仰卧位，麻醉生效后，患肢常规消毒，铺无菌巾，患肢驱血后气囊压力为350 mm Hg。取膝前内、外侧标准关节镜入路，3 000 mL盐水持续灌注关节腔，分别交替置镜和器械，镜下用刨刀切除滑膜皱壁、滑膜组织及部分脂肪垫，清理并暴露整个关节腔，明确外侧半月板损伤部位及撕裂范围，同时检查前后交叉韧带、内侧半月板及软骨无明显损伤；用蓝钳自外侧半月板体部向后角呈弧形修切白区内缘，体部层裂和红区纵裂(见图1)用半月板锉新鲜化后，用AR缝合枪在镜下针对撕裂口自两起端向中间进行逐次缝合(见图2～4)，缝合针距约0.5 cm(见图5)，缝合后探查稳定(见图6)，刨刀吸出碎屑。

图1 探查半月板体部撕裂 图2 AR缝合枪缝合过程 图3 AR枪针缝合过线

图4 缝合线镜下滑结固定 图5 缝合间距约0.5 cm 图6 缝合后镜下探查稳定

关节内置负压引流管1根，缝合伤口并固定引流管，无菌包扎，松止血带，自粘弹性绷带加压包扎。

1.3 术后康复 术后第1天在引流管无明显新鲜引流液流出时术口换药并拔除引流管，术后患肢佩戴可调节支具，在康复师指导下进行屈伸康复锻炼，术后6周内拄拐不负重，术后6周开始负重，术后8周可完全负重。

1.4 疗效评价 临床愈合情况：参考Barrett等[8]标准，在随访末期评价半月板临床愈合情况。(1)无压痛、肿胀、交锁等症状；(2)麦氏(McMurray)征阴性。若两者有1项为阳性，则视为愈合失败。康复功能评价：(1)视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；(2)IKDC 2000主观膝关节评分；(3)采用膝关节Lyscholm评分标准[9]对术前及术后随访进行评分。影像学评价(MRI评估)[10]：扫描层面为冠状位及矢状位，无Ⅲ级半月板损伤信号者为甲级愈合，出现1层面Ⅲ级半月板损伤信号者为乙级愈合，出现多于2层面半月板损伤Ⅲ级信号者或半月板移位为未愈合[11]。

2 结 果

36例均获随访，随访时间12～18个月，平均(15.0±2.3)个月。术后未出现感染、神经血管损伤等并发症。术后末次门诊随访结果：患肢局部无压痛、肿胀、交锁等症状，麦氏(McMurray)征均为阴性。根据Barrett标准评价，本组患者均获得半月板临床愈合。经重复测量方差分析，术后3个月、6个月、12个月VAS评分、IKDC 2000评分、Lysholm评分与术前比较，差异有统计学意义(P>0.05)；同时术后3个月、6个月、12个月VAS评分、IKDC 2000评分、Lysholm评分进行两两配对t检验，结果均P>0.05，差异无统计学意义(见表1)。术后12个月复查MRI：34例(94.44%)甲级愈合，1例(2.78%)乙级愈合，1例(2.78%)未愈合。

表1 不同时间段VAS、IKDC2000、Lysholm评分比较分)

典型病例为一24岁男性患者，入院时患者右膝肿痛，膝外侧间隙压痛明显，诊断为右膝前交叉韧带断裂及内外侧半月板撕裂。入院后第3天行右膝关节镜检查，前交叉韧带自体腱单束重建，内外侧半月板修切缝合，关节清理、射频治疗术。术后1周右膝肿痛明显缓解，右膝外侧间隙无明显压痛，患者行走活动正常，患肢感觉、肌力正常。术后1年MRI示外侧半月板愈合良好。手术前后影像学资料见图7～8。

图7 术前MRI示右膝前交叉韧带断裂及内外侧半月板撕裂 图8 术后1年MRI示外侧半月板愈合良好

3 讨 论

半月板是人体膝关节重要组成部分，其具有缓冲关节震荡、减少应力、润滑保护及稳定组织结构等作用[12]。半月板撕裂将失去其独有功能，出现局部疼痛、绞索等不适症状，加快膝关节软骨损伤，而导致膝骨关节炎的发生[13]。半月板Ⅲ级损伤保守治疗效果不佳，不能改善膝关节症状。传统的关节镜下半月板治疗，多采用半月板修切成形或切除术，但有研究表明，半月板的缺失后会使得关节间隙压力增大，进而导致关节内软骨磨损或其他组织损伤[14-15]。因此，随着人们对半月板的功能有了更深的认识，半月板缝合越来越受到欢迎。目前，关节镜下半月板缝合技术已经非常成熟，不同的缝合方式针对不同的半月板撕裂会有其不同的手术效果。

本研究涉及一种新型医用手术缝合枪，即AR缝合枪。通过枪体扳机、偏心滚轮、推进杆、挡块、弹片、弹簧等形成连动机构，使特定形状的缝合针转向变形，达到缝合半月板撕裂口的目的(见图9)。因为缝合动作由枪体机械完成，操作简捷，位置准确。缝合枪的设计先进、结构合理、方便实用，很适合医院手术室广泛应用。其关键特征在于推进杆、缝合针、档块、弹片、滚轮、弹簧及板机各构件之间结构和尺寸的紧密配合，以保证操作动作的协调和具有实效。

图9 AR缝合枪缝合半月板示意图

临床研究表明，由于外侧半月板的体部在腘肌腱处为游离状态，而且不与外侧关节囊组织附着，使得外侧半月板体部易撕裂损伤[16-17]。外侧半月板体部的特殊结构成为了影响缝合手术成功的关键。在结构上，不仅要保证缝合术后半月板牢固稳定，而且需要确保不损伤腘肌腱。有研究报道，镜下Fast-Fix缝合系统缝合外侧半月板体部极易滑脱，同时容易损伤腘肌腱[18-19]。为避免上述症状的出现，我们采用了镜下AR缝合枪行全内垂直褥式缝合外侧半月板体部撕裂(层裂或纵向撕裂)，并进行了中短期随访(至少12个月)。通过本组回顾性实验研究发现，在末次门诊随访时所有患者患肢局部均无压痛、肿胀、交锁等症状，麦氏(McMurray)征均为阴性，依据Barrett标准[8]均获得了临床愈合。同时，通过比较分析本组实验患者术前与术后3个月、6个月、12个月的VAS评分、IKDC2000评分、Lysholm评分数据发现：(1)术后VAS评分较术前明显降低(P<0.05)，而术后3个月、6个月、12个月相比差异无统计学意义(P>0.05)，说明手术很好地缓解了外侧半月板体部损伤引起的膝关节疼痛且具有持续性；(2)术后IKDC 2 000评分和Lysholm评分较术前均有显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后3个月、6个月、12个月两组评分之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；说明手术很好地改善了膝关节的功能活动，进一步肯定了手术疗效。本组36例患者术后12个月均进行了患肢MRI复查：其中34例患者无Ⅲ级半月板损伤信号，1例患者出现部分Ⅲ级半月板损伤信号，1例患者出现多个Ⅲ级半月板损伤信号。这进一步通过影像学证明镜下AR缝合枪行全内垂直褥式缝合外侧半月板体部撕裂是行之有效的。

半月板缝合可以更好地保留正常半月板组织，更大程度地维持其固有的解剖形态和生理功能，避免了因半月板损伤的缺失而导致关节内软骨磨损，从而可延缓膝关节退变的进程[20-22]。本试验通过回顾分析AR缝合枪行全内垂直褥式缝合外侧半月板体部撕裂的临床资料，获得了良好的临床疗效，但在缝合过程中有几点注意事项：(1)缝合前需对撕裂半月板部位行新鲜化处理，促进半月板愈合；(2)缝合部位需位于半月板红-白区或红区；(3)术中根据撕裂部位选择AR缝合枪进针点，需尽量使撕裂半月板对齐；(4)缝合需确保半月板稳定紧密，避免缝合间隙过大；(5)术后需注意康复锻炼。同时，本研究存在样本量过小、随访时间过短等不足。

本研究通过回顾性分析临床资料，关节镜下采用AR缝合枪全内垂直褥式缝合膝关节外侧半月板体部撕裂(层裂或纵裂)，能有效的缓解疼痛、提高患肢功能活动、促进半月板愈合，同时具有操作简单、并发症少等优势，经中短期临床随访其临床疗效显著，远期疗效需进一步随访追踪。