股骨远端良性纤维组织细胞瘤术后继发膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例报告

陈锦伦，冯文俊，曾建春，叶鹏程，李杰，邓鹏，曹厚然，揭珂，曾意荣*

(1.广州中医药大学第一附属医院关节骨科，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405)

骨良性纤维组织细胞瘤临床罕见，主要采取手术治疗，常用术式为局部病灶刮除联合骨水泥填充或植骨术，根据病灶范围亦可行局部切除术，一般预后良好，复发率较低。该病术后继发色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)则更为罕见，目前国内外尚未见文献报道，现将我院收治的1例股骨远端良性纤维组织细胞瘤术后继发膝关节PVNS报告如下。

1 临床资料

患者，女性，32岁，因“右股骨远端纤维组织细胞瘤术后13年，反复右膝肿胀8年”入院。患者于13年前因“右膝肿痛伴活动受限4 d”在外院诊断为右股骨远端肿瘤，行右股骨远端病灶刮除、骨水泥填充术，术后右膝症状改善，病理结果示右股骨远端良性纤维组织细胞瘤。8年前无外伤情况下出现右膝关节肿胀，关节无疼痛，不影响关节功能，多次行右膝关节穿刺抽液，最初几次穿刺液为黄色清亮液体，治疗后关节肿胀可消退。4年前症状再发，再次行关节穿刺抽液，可抽出不等量的红色血性液体，穿刺液培养未见细菌生长，右膝肿胀反复发作。既往无其他基础疾病病史。

入院症见：右膝肿胀，无疼痛，活动可，无发热。查体：右大腿远端外侧可见一长约18 cm手术瘢痕，愈合良好，未见窦道及色素沉着，关节轻度肿胀，肤色、肤温正常，右侧髌上囊及关节间隙无压痛，浮髌试验、抽屉试验、麦氏征、侧向应力试验均为阴性，右膝关节伸屈活动度0°～130°。右膝关节X线与CT检查右股骨下段髓腔内见高密度填充物影，邻近骨皮质稍不均匀增厚，填充物下部骨质密度稍不均匀，关节间隙变窄，未见明显骨质增生及破坏征象，结合病史，符合右股骨远端良性纤维组织细胞瘤清除术后改变(见图1)。外院右膝关节MRI：T2WI示膝关节滑膜弥漫性增厚，呈结节样增生，可见含铁血黄素低信号征象，前、后交叉韧带表面见不规则增厚的低信号滑膜覆盖，部分半月板受累，髌上囊大量积液，T1WI示滑膜弥漫性增厚，呈低信号，髌上囊积液内见低信号结节。实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白、肿瘤相关抗原、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、碱性磷酸酶、关节液细菌培养等各项指标正常。术前诊断：右膝关节肿胀。查因：色素沉着绒毛结节性滑膜炎？良性纤维组织细胞瘤复发？患者右膝关节反复肿胀8年，经药物及关节穿刺抽液治疗后肿胀仍反复发作，结合外院右膝MRI结果，经与患者沟通后拟手术治疗。

图1 术前X线与CT检查显示右股骨下段髓腔内见高密度填充物影

手术方案：切除右膝关节病灶滑膜，取出右股骨远端骨水泥，植骨术。取右股骨远端外侧原纵行切口约12 cm，逐层分离，暴露病灶区域，充分切除病灶滑膜，采用薄骨刀、高速磨钻和刮匙交替彻底清除右股骨远端髓腔内及突出的骨水泥。大量温热生理盐水及双氧水交替冲洗骨腔，95%乙醇浸泡骨腔20 min，生理盐水冲净。将同种异体骨粒剪碎，大小约5 mm×5 mm，加入3 g万古霉素粉末并混匀，充分行股骨髓腔内打压植骨。再次冲洗膝关节，放置引流管，逐层关闭伤口。手术所见：右膝关节腔可抽出约5 mL红色血性液体，髌上囊及关节内大量铁锈色滑膜增生，病灶滑膜侵犯部分半月板及交叉韧带表面，关节软骨面退变，右股骨远端髓腔内骨水泥部分突出股骨前外侧皮质。镜下所见：滑膜增生呈绒毛状，滑膜细胞多层，组织内大量含铁血黄素沉积，少量慢性炎症细胞浸润。病理诊断为右膝关节PVNS(见图2)。术后6周内扶双拐部分负重，术后8周改为全负重。术口愈合后行膝关节外低剂量放疗以降低PVNS复发率。术后2个月X线片示右股骨下段髓腔内见稍高密度物填充影，结合临床，符合植骨后改变，胫股关节及髌股关节对位关系良好(见图3)。门诊定期复查，术后1年随访无复发，患侧膝关节无肿痛，屈伸活动满意(见图4)。

图2 右膝关节病灶滑膜病理检查为PVNS(HE染色，×100)

图3 术后2个月X线片示胫股关节及髌股关节对位关系良好

图4 术后1年大体照示右膝关节屈伸活动良好

2 讨 论

骨良性纤维组织细胞瘤是一种原发于骨的良性间叶肿瘤，又称为“纤维黄色瘤”或“黄色肉芽肿”[1]，临床罕见，发病率仅占骨与软组织良性肿瘤的1%[2]。2013年发布的第四版《WHO骨与软组织肿瘤分类》中数据显示，该病全球报道数量不多于100例[3]。此肿瘤多见于30～50岁成人，但发病年龄跨度较大，发病率男女比例约为2︰3，全身骨骼均可发生，好发于脊柱和长骨，尤其是股骨和胫骨，症状多表现为局部疼痛，亦有无症状患者，或伴有病理性骨折。X线片表现为中心性或稍偏心性溶骨性骨质破坏，皮质骨膨胀变薄，常见边缘硬化，硬化环可不完整，良性病变无软组织浸润及骨膜反应。病理特征为具有成纤维细胞和组织细胞分化特点，病灶主要由席纹状或车轮状排列的梭形纤维母细胞构成，同时伴有不等量的破骨细胞样多核巨细胞、泡沫细胞、含铁血黄素以及慢性炎症细胞浸润[1，3-5]。诊断上需与非骨化性纤维瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨恶性纤维组织细胞瘤等相鉴别。治疗上常采用局部病灶刮除或部分切除，联合植骨或骨水泥填充，预后较好。目前关于骨良性纤维组织细胞瘤术后并发症的文献报道极少，讨论最多的并发症为术后肿瘤复发及恶变。经检索文献，本文是目前国内外首次报道股骨远端良性纤维组织细胞瘤术后继发膝关节PVNS病例。

PVNS是一种来源于关节滑膜、黏液滑膜和腱鞘的良性增生性疾病，临床少见，每100万人中2～8人发病，常见于30～40岁患者，男女发病率无明显差异，多为单关节发病，膝关节为最好发部位，其次为髋、踝、肩、肘关节[6-7]。根据病变范围，PVNS可分为局限性和弥漫性两种类型[8]。局限性PVNS常见于手部，也可见于膝、踝等大关节，症状表现为长时间存在的关节症状，但不伴疼痛，随着病情进展可逐渐出现疼痛和关节活动障碍[7]，滑膜切除术后复发率为8%[9]。约75%弥漫性PVNS累及膝关节[7]，临床症状一般较局限性PVNS明显，治疗不及时可造成关节破坏和骨关节炎[10]，治疗后复发率可达31%～33%[10-11]。

PVNS的确切病因和发病机理尚不明确，目前学术界存在炎症反应、潜在肿瘤性疾病、局部代谢紊乱、创伤及反复出血、染色体畸变和核型异常、抗凋亡机制等多种病因学说[7，12]。Bunting等[13]在2007年报道了1例全膝关节置换术后1年继发PVNS的罕见病例，并认为手术是诱发PVNS的原因。2011年，Ma等[14]报道了1例全髋关节置换术后14年继发PVNS的不寻常病例，将滑膜增生病变归因于假体金属、聚乙烯和骨水泥磨损。

本病例为32岁女性，症状为右膝关节漫胀，不伴疼痛、发热，无夜间静息痛，膝关节肤色、肤温正常，关节活动功能良好，X线及CT检查未见肿瘤复发征象，血液检查及关节穿刺液检查可基本排除关节感染，年龄、病变、红色穿刺液符合PVNS病变特点，但仍不能完全排除肿瘤复发可能。术中所见及病理检查确诊为弥漫性PVNS，铁锈色病灶滑膜累及全部膝关节间室，侵犯部分半月板及交叉韧带表面，关节软骨局部退化变薄，骨水泥填充牢固，未见松脱，部分突出股骨前外侧皮质。该患者发生弥漫性PVNS的原因不明，笔者认为可能与骨肿瘤手术史、骨水泥异物植入或关节反复多次穿刺操作诱发滑膜异常增生有关。

治疗上，彻底切除病灶滑膜是预防复发的关键。术中清除填充于髓腔内的骨水泥主要基于以下两点：第一，虽然关节腔内未见原肿瘤复发征象，但骨水泥填充时间已达13年，需考虑患者年龄较小以及骨水泥长时间应用可能存在疲劳老化问题；第二，骨水泥长期刺激可能是诱发该患者出现早期膝关节肿胀的原因。薄骨刀逐步凿除股骨远端髓腔内骨水泥后，可见股骨外侧髁外侧及后方骨皮质完整，使用刮匙及高速磨钻彻底清除骨腔内残留骨水泥及腔内表层骨质，大量温热生理盐水及双氧水交替冲洗骨腔，95%乙醇浸泡骨腔20 min以预防原肿瘤复发，最后将负载万古霉素的同种异体骨粒植入骨腔行打压植骨，局部应用万古霉素可有效预防术后感染。来自Sharma等[15]的一项回顾性研究显示，膝关节弥漫性PVNS行开放性滑膜切除术的2年复发率为30%，5年复发率约为52%。为进一步预防PVNS复发，该患者于术口愈合后接受了辅助性关节外放射治疗。一项系统性回顾研究的数据显示，滑膜切除联合关节外放射治疗PVNS的复发率为12%(平均随访时间为5.14年)[10]。