对高职护生开展安宁疗护课程教育的实践研究

在党的十九大报告中强调实施“健康中国”战略，关注国民健康，全方位、全周期维护人民健康。 其中，作为人体生命周期的最终阶段，临终阶段的病人，其生命质量、医疗护理品质，也是“全周期”健康的重要组成，应获得更多的关注。我国“十三五”时期护理事业发展规划中“安宁疗护”一词替代了“临终关怀”， 在“健康中国战略”中，安宁疗护的重要作用被反复强调，呼吁积极应对社会人口老龄化，实施健康老龄化工程，健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，提供康复、护理、安宁疗护等多种形式的健康服务[1-2]。有研究显示，目前的安宁疗护教育内容难以满足临床实践的需求。护理人员作为与病人及其家属接触频率最高、时间最长的卫生保健人员，是安宁疗护工作的主要承担者，也是对病人及其家属进行死亡相关教育的主要执行者[3]。在我国护理人员相对短缺的情况中，单纯地加强临床护士的安宁疗护教育远远不能满足现实的需要，必须从护理专业教育阶段入手。护理专业学生是护理事业的后备军，是未来安宁疗护等健康服务的主要提供者，如何通过有效的教育，促进其积极正向态度的形成，维护安宁疗护质量，帮助病人安宁舒适地走完生命周期的最后阶段，学校提供的专业教育是主要渠道，具有重要的理论与现实意义。我国针对护理专业学生的安宁疗护教育普及程度远远不够，无法满足进入临床工作后对病人及家属安宁疗护工作的需要。目前的高等教育体系中，全国超半数的医学院未开设系统化安宁疗护课程[4]。特别是在高职护理专业教育领域，多数仅在护理学基础等课程中涉及2～4学时安宁疗护，无法满足临床及社会对临终病人的照护需求，另外，护生照顾临终病人的态度也有待进一步改善，因此，应开设系统化安宁疗护课程，促进护生积极的临终态度的形成，提升临终护理质量[5-6]。因此，在高职护理专业教育中，开设安宁疗护教育课程，构建高职护生死亡教育策略，探索系统性安宁疗护教学的实践价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2018年3月—7月选取我校2017级护理专业选修安宁疗护选修课的55名护生为研究对象，其中女生52人，男生3人，年龄19～21(19.93±0.69)岁。

1.2 方法

1.2.1 安宁疗护课程教学内容

基于学院专业选修课的开设为基础，综合分析安宁疗护参考书的特点及高职护理专业学生安宁疗护学习需求、未来职业工作要求等，选择周逸萍的《临终关怀》、白琴的《舒缓疗护》为参考教材，对书中内容进行整理编排，制作教案、PPT等教学资料，课程共12周，24个学时，具体涉及：安宁疗护概述；舒缓疗护、临终护理基本知识；临终病人的常见症状及管理；安宁疗护中的沟通；临终病人家属及丧亲后的照护等教学内容。

1.2.2 教学方法

教学方法直接影响着教学效果，在安宁疗护课程教学上主要采用基于问题的学习(PBL)、情景模拟、团队学习等多种教学模式，同时结合信息化教学手段如教学视频、云班课等，在帮助完成必要的安宁疗护知识的同时，激发护生学习兴趣，提升课堂参与度，获得满意的教学效果。

1.3 教学评价

采用自行设计的一般资料问卷及已获得授权的中文版佛罗梅尔特临终关怀态度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCODS)[5]分别于安宁疗护课程教学前后进行测评，以了解课程教学的效果；以闭卷考试的形式于课程完成以后对护生进行安宁疗护理论知识考试，了解其对课程教授知识的掌握程度；护生完成课程学习后，反思并感悟所学所见，书写课程学习体会并上交授课教师。

1.3.1 一般资料问卷

包括性别、年龄、生源地及死亡相关既往经历等。

1.3.2 FATCODS

该量表由Frommelt[7]研制用于测评护生照护临终病人及其家属的态度。FATCODS包括30个条目，其中2/3条目直接测量护士对临终病人的态度，1/3条目直接测量护士对临终病人家属的态度。量表的正向、反向题目数量相同，采用Likert 5点计分法，正向计分题从非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意分别计1分、2分、3分、4分、5分，反向计分条目与其相反，总分30～150分；得分越高，反映出其照护临终病人的态度越正向。本研究已获得该量表的中文版授权[6]，具有良好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.79。

1.3.3 课程考试

在完成所有课程教学及课后实践活动后，以闭卷考试的形式进行考试，考试题型为单项选择题20个共40分，案例分析题4个共60分，总分100分。单项选择题主要考核护生对安宁疗护理论知识的掌握程度，案例分析题主要涉及不同病人及情景的综合分析及应对能力，内容包括如何对临终病人疼痛进行评估及护理、安宁疗护中如何有效沟通、临终病人家属及丧亲后的照护等。

1.3.4 课程学习体会

护生完成课程学习后，书写课程学习体会并上交授课教师。学习体会要求主要包括以下内容：课程所学内容的总结、感悟及对课程后续完善的建议等。

1.4 统计学方法

1.4.1 量性数据分析

1.4.2 质性资料分析

采用质性研究中的现象学研究法对55名护生的课程学习体会进行分析，以内容分析法进行数据处理，编码分析，提取主题词，直到不再出现新的主题词。由2名研究者参与以保证分析质量。

2 结果

2.1 护生一般资料

55名高职护理专业学生，女生52人，男生3人，年龄19～21(19.93±0.69)岁；其中来自农村36人(65.5%)，城镇19人(34.5%)；35人(63.6%)有丧亲经历，20人(36.4%)没有丧亲经历。

2.2 安宁疗护课程教学前后护生FATCODS得分情况比较(见表1)

项目针对安宁疗护病人利益的态度针对安宁疗护病人关怀的态度针对家属支持必要性的态度与临终病人交流的态度针对病人家属的关怀态度针对照顾临终病人出现恐惧不安心理的态度总分教学前25.00±3.1020.93±2.7117.93±1.7313.89±2.6015.73±1.9410.65±2.06104.13±9.33教学后26.36±2.6922.85±2.8817.87±1.5614.89±2.3916.58±1.8710.80±2.34109.36±9.66t值-3.21-4.630.19-2.99-2.95-0.49-4.64P0.0020.0000.8500.0040.0050.6260.000

2.3 护生安宁疗护课程考试成绩(见表2)

项目满分得分单项选择题(总分)4033.31±3.20案例分析(总分)6038.87±3.24 案例分析1 疼痛评估1511.76±1.54 案例分析2 护患沟通1511.47±1.35 案例分析3 心理支持157.95±1.62 案例分析4 家属支持157.69±1.87总分100 72.18±4.08

2.4 护生安宁疗护课程学习体会分析

通过提取55名护生的课程学习体会报告中的主题词，直到不再出现新的主题词。凝练出“增强了安宁疗护认识”“弥补了安宁疗护知识、能力不足”“后续普及完善安宁疗护课程”3大主题。

2.4.1 增强了安宁疗护认识

安宁疗护是每个人都应该接受的教育，更是医疗工作人员必须具备的知识、能力，通过安宁疗护学习可以使医护人员形成正确的死亡认知，重视安宁疗护相关工作，提升临终病人的照护质量。中国已经逐渐进入老龄化社会，临终病人的护理已经成为社会关注的重点问题，社会需求呼吁安宁疗护的普及。但是，安宁疗护的普及是一个循序渐进的过程，相关的教育应为其起点。通过安宁疗护课程的学习，护生增强了安宁疗护的认识，不仅认识到了其重要性、必要性，树立了正确的死亡认识，而且明确了护理人员在安宁疗护工作中的责任。

有护生在体会中描述了自己对安宁疗护认识的变化。“以前总觉得死亡离我很遥远，虽然我现在学的是护理，可是对于安宁疗护还是没有什么概念，也没有接触过临终病人，在上课的时候，老师通过一个个病人的案例，让我们真实地了解了他们的痛苦，还给我们播放了好多象《人间世》等安宁疗护的视频，我逐渐对安宁疗护的意义有了不一样的认识，对于这些病人，最好的护理其实并不是静脉穿刺的有多准，针注射的有多好，而是减轻他们的痛苦，提高他们的生活质量，帮助他们走完人生的最后时光。”也有护生强调了对安宁疗护及其教育的重要意义。“以前我认为护士的主要工作就是给病人提供护理，如静脉输液、发药、鼻饲等，但是通过这个课程的学习，我意识到了安宁疗护也是护理工作必不可少的一部分，护士在工作中总会有要面对病人弥留、离世的经历，怎么样帮助他们比较安详、舒适地走完这段时间，学习了这个课程，我觉得我至少有了一定的基础去面对它、去完成它(临终病人护理)。” 护理人员在安宁疗护工作中的责任也在学习体会中被很多护生提及。“我觉得，护士不仅仅是医生的合作者，也要担负起对病重、病危病人的医疗护理职责，在执行医生的各项医嘱的同时，要关注并满足病人的生理、心理、社会各个方面的需求”。

2.4.2 弥补了安宁疗护知识、能力不足

护理专业的学生作为安宁疗护的主要实施者必须掌握安宁疗护和死亡相关的知识及技能[7],同时，认识到自身所掌握知识、技能的关键性及欠缺之处也极为重要。在课程学习体会中，部分护生反思自身既往的安宁疗护教育、工作经历。 “见习过程中，我遇到过癌症晚期病人进入弥留状态，他的女儿一直在病床旁边哭，我那会特别想去安慰她，但是不知道该怎么做。” 同时也强调课程中所学的沟通及家属照顾正是自己所需。“老师教给我们怎么样跟临终病人还有他们的亲人沟通，给予他们安慰、关心、照顾，而这些都是我之前不会的、不懂的、不能做的。”也有护生在学习体会中提到了面对自己亲人的离世的无助及课程学习的所得。“我第1次意识到安宁疗护的重要性，是我奶奶即将离开我的日子，我看着她一天一天的虚弱，疼的睡不着觉，吃不下饭，我却帮不了她。在学习临终病人的症状及管理，疼痛的评估和护理的内容时，我发现自己更加能够体会病人所经历的，也学会了怎样给予他们所需要的帮助。”

在学习体会的分析中可见，安宁疗护课程在一定程度上引起了护生的共鸣，回顾既往的相关经历，认识到自身在面对临终病人及家属的无助、彷徨等源于安宁疗护知识、能力的不足及欠缺，并在课程学习的过程中针对性地加强所缺乏知识的学习消化、能力的掌握融合，这正是课程的关键意义。

2.4.3 后续普及完善安宁疗护课程

作为初次开设的课程，在教学中还有不足之处，只有在以后的教学中不断地摸索和改进，才能保证安宁疗护教学的发展和完善。在课程学习体会中，护生对课程给予了多方面的建议，主要集中在对安宁疗护课程在护理专业普及的期望以及课程在授课内容、方法及形式上的建议。

超过半数的护生在学习体会上提到，希望有更多的同学能够有机会选修这门课程，“我会向我的同学、舍友都推荐这个课，希望他们以后能够选修这门课，因为我从课程中学到了需多知识，尤其是那些经历过这些(丧亲)，更加应推荐给他们。”也有护生提到这个学院应该将安宁疗护开设为护理专业的必修课程，“我觉得选修课根本没有办法满足我们的需要，应该变成在每个班都开这个课程，以后工作了我们都有机会要照顾危重的、濒死的病人，不学习这些知识肯定是不行的。”

在课程的完善上，很多护生也给予了建议，有护生建议要在课程中增加操作技能实践课的训练，并建议增加高仿真模拟人的训练，“上这个课光靠老师讲理论，护生分析案例等好像不太够，可以给我们案例，让我们到模拟病房，甚至进入高仿真实训中心，进行模拟练习，这样效果应该会更好。”也有护生建议可以增加课后临床实践或者见习，“是不是可以让老师带着我们，到安宁疗护病房、养老院等实地参观，或者见习，让我们真真实实的去看看，去体会安宁疗护工作是怎么完成的。”还有部分护生提到了师资的完善，“现在我们上课只有两个老师，能不能有更多的有安宁疗护经验的老师、护士来给我们上课，分析他们的经验、体会，这样我们会有更加真实、深刻的体会。”

3 讨论

3.1 安宁疗护课程教学效果正向积极

本研究结果显示，在完成安宁疗护课程之后，护生照护临终病人及其家属的态度FATCODS总分、针对安宁疗护病人利益的态度得分、针对安宁疗护病人关怀的态度得分、与临终病人交流的态度得分以及针对病人家属的关怀态度得分均显著提高，差异有统计学意义(P<0.05),说明该课程可以帮助护生树立积极的安宁疗护态度，促进护生产生关怀临终病人及家属、维护临终病人利益、与临终病人有效沟通等更为积极的态度。结合课程考核结果，护生在考试的总分、单项选择题以及案例分析中有关疼痛评估及有效沟通等案例分析中均获得了较为理想的成绩，说明通过该课程的学习，在安宁疗护相关理论知识、关键技能、能力的把握上有了一定的基础。类似结果也在护生的课程学习体会中潜移默化地展现出来，护生在体会中表示对安宁疗护工作加深了认识，反思既往经历，通过课程学习对症状管理、沟通等欠缺的能力进行了弥补。

在我国，安宁疗护教育在医学院校也处于教育的盲区，我国目前的相关教育多数仍然处于探索阶段[8]。医学院校大都没有开设系统化的安宁疗护课程,特别是在高职护理专业教育领域，多数仅在护理学基础等课程中涉及2～4学时安宁疗护,医疗护理教育体系中迫切需要护患安宁疗护教育的开展及完善[9]，本次教学实践结果的各个方面无一不在证实安宁疗护课程的积极效果，护理学专业中开设安宁疗护课程是护生自我完善、临床实践、社会发展的需要，是护生顺利完成专业学习并执业的前提条件，也为护生将来进入临床见习或实习及护理实践奠定了基础。

3.2 安宁疗护教学应继续完善与普及推广

安宁疗护课程经过一学期的教学实践，初步积累了一些教学经验，也取得了满意的学习效果，但安宁疗护的普及和发展是一个漫长的发展过程，作为一门新开设的课程，仍然存在不足及需要充实完善。

首先，不可忽视的是，在完成课程后，护生的FATCODS总分为(109.36±9.66)分，在150分总分中处于中等偏上的水平，同时，在针对家属支持必要性的态度得分、针对照顾临终病人出现恐惧不安心理的态度得分在课程前后差异无统计学意义(P>0.05)，而在课程考试中，护生在针对心理护理、家属照顾的案例分析中失分也相对较多。究其原因，可能是因为在安宁疗护课程教学内容中，对临终病人自身的需求、护理的知识、技能教授较多，而忽视了对临终病人家属及丧亲者照护内容的传递，同时，作为护理行为的执行者，护士自身的心理以及护士完成心理护理能力的训练的关注度在课程中也有所欠缺。因此，在今后的教学中要不断地摸索和改进，充实在首轮教学中所欠缺的这些知识和技能等方面的内容，保证安宁疗护教学的发展和完善。

其次，结合护生学习体会中的建议，除了上述教学内容的补充，思考教学形式、师资安排等的完善也尤为重要，护理工作最终要与临床实践有机结合，在临床真实工作情境中引起共鸣，深化认识，安宁疗护课程在后续发展过程中，应将理论知识与实践技能的训练进行融合，在教学形式上增设一定的临床实践形式的训练，进入模拟病房辅以临床案例，另外，高仿真模拟训练对安宁疗护教育的积极效果在国内外教学实践中已被反复证明,其不仅在训练护生在面对安宁疗护困难情景中的沟通能力具有突出优势，同时也可提升其照护临终病人的自信心[10-13]。因此，在后续教学中也可开设高仿真模拟训练，发挥其在安宁疗护教学中的优势，模拟真实临床情景，帮助护生更加深入、直观、真实的认识。在师资安排上，可引入具有丰富安宁疗护经验的临床兼职教师，不仅进行经验的分享，同时也将安宁疗护工作发展的导向、前沿知识、创新等及时向护生传递。

本课程现仅为护理专业的选修课程，所涉及护生数量仍相对较少，在后续应将其不断推广普及，鼓励更多的护生选择该课程的学习，并向专业必修课程逐渐过渡，为安宁疗护教育的完善普及做出贡献。

4 小结

综上所述，基于安宁疗护课程的积极教学效果，后续进行系统化安宁疗护课程教学实践势在必行，在完善课程上应继续做出努力，有针对性地丰富教学内容，改革教学形式，引入专业师资，训练护生更加专业、扎实、完整的安宁疗护知识、技能、能力，为将来进入临床更好地完成安宁疗护相关工作，为临终病人及其家属提供高质量的护理做准备。