上门居家健康教育对提高老年慢性病病人治疗效果的研究

国家卫健委及广东省卫健委相继发布了“互联网+护理服务”试点工作的通知,老年居家护理成为今年护理服务的热点[1-2]。国务院颁布的《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》调查显示,我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%,造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上,成为影响国家经济和社会发展的重大公共卫生问题[3-4]。慢性病病程长、恢复慢、致残率高的特点决定了病人主要康复过程是在家庭和社区。而老年慢性病病人能否得到有效的、系统的、综合的居家护理指导是提高其生存质量的关键[5-6]。为了提高病人对疾病的自我管理能力,探讨居家上门护理服务对慢性病病人的干预效果。2014年1月开始,对我院132例出院的慢性病病人实施上门居家健康教育,在提高病人慢性病的治疗效果上取得一定成效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年1月—2016年12月年在我院出院的132例慢性病病人，实施家庭访视。纳入标准：①病人年龄≥60岁；②患有糖尿病、高血压、冠心病疾病中的一种或几种；③可以理解并回答问题；④最近1年在我院实施体检或治疗,有血压、血糖、血脂情况的实验室检查结果；⑤知情同意、自愿参加。排除标准：①既往患有精神疾病；②患有严重心肝肾等脏器功能障碍。其中12例病人检验结果不齐全,最后纳入病人120例。120例病人中,年龄62～81(73.2±8.3)岁；文化程度：小学及以下12例,初中10例,高中或中专54例,专科28例,本科及以上16例。婚姻状况,已婚108例,未婚12例。疾病类型：高血压88例,冠心病81例；糖尿病78例。

1.2 方法

1.2.1 成立慢性病家庭访视小组

由2名护士和心血管、内分泌专科医生组成。上门服务主要由健康教育及延续护理的专科护士组成,2人均为公共卫生硕士,有多年慢性病管理的经验,能针对病人的疾病现状和临床检验结果提供准确的慢性病管理指导。在家访过程中,遇到病人有相关专科的问题难以现场解答时,家访护士及时反馈给相应专科的医生,根据医生的意见再通过电话给病人明确的指导。

1.2.2 家庭访视流程

家访前与病人电话联系,征求病人对上门服务的意愿,经病人同意后记录病人详细的家庭地址、乘车路线,居家附近标志性的建筑物,两个联系电话,保证能快速找到居家地点。家访后现场将以上指导内容记录下来整理成家访建议,发给病人和家属,并留下部门电话供病人和家属咨询。家访后1个月、3个月、6个月实施电话随访,督促病人根据家访建议做好疾病的自我管理。

1.2.3 家访指导内容

①指导家居环境设置：要求家中物品放置整齐,保证畅通的行走通道,避免行动中跌倒。厕所是跌倒的高风险地带,建议放防滑垫,安装扶手；房间放小夜灯,晚间起床有足够的照明。②指导居家备物：建议慢性病病人家中常备血压计、血糖仪、体重秤,并发给病人专科记录本,指导他们准确测量和记录血压、血糖、体重。血压监测建议清晨测量血压,体重每周测量1次；血糖测量要根据病人是否应用胰岛素治疗、血糖是否达标两种情况实施，如果病人实施胰岛素治疗,血糖不达标,建议每天测量5段血糖；如果血糖达标,建议每天测量2～4次血糖；如果病人没有实施胰岛素治疗,血糖不达标,建议每周测量3 d,每天测量5～7次血糖；血糖达标,每周测量3 d,每天测量2次。③饮食指导：以清淡为主,多进食蔬菜,每餐建议餐桌上有青菜和瓜类,保证每天青菜和瓜类的种类能进食4种以上,以摄取不同的营养和维生素。水果以进食低血糖成分的水果,如柚子、樱桃、李子、猕猴桃、草莓、枇杷、苹果、梨、橙等,肉类以鱼和鸡肉等白肉为主,少吃牛肉、羊肉等红肉及内脏、烟熏肉。适量喝淡茶,喝茶以不影响睡眠为基础。④运动指导：根据病人的疾病症状和身体情况建议合适的运动方式、运动频率和运动持续时间。运动方式以慢走、打太极拳、小区健身器材的锻炼、骑车、游泳为主,运动每周要坚持5 d以上,持续时间60 min及以上,运动的前提要以自身舒适为宜,运动过程中有不舒服要及时停止。⑤急救指导：对高血压的处理,平卧,立即服用备用的降压药物,同时马上呼叫“120”到医院做进一步的治疗和处理,避免脑卒中的发生。对冠心病胸闷、胸痛症状的处理，平卧,口服硝酸甘油,家中有氧气要及时吸氧，休息15 min后症状不消失要及时拨打“120”送医院救治；对糖尿病低血糖的处理，马上测量血糖,血糖低于3.9 mmol/L时要马上补充糖果或喝果汁,10～15 min症状不消失再进食面包或苏打饼干,同时拨打“120”送医院继续治疗。指导病人在外出包中和床头都要放置急救的药物和急救物品,备不时之需,发给病人急救卡,急救卡上写上患有的疾病、急救药物放置的地点、联系电话,急救卡与老人证正反面放在一起,保证外出发病时能及时得到路人的帮助和救治。⑥服药指导：通过门诊病历了解医生的医嘱和病人的服药情况,为了避免漏服药,建议病人用药盒放好1周的药物,督促家属根据药盒每天检查病人的服药情况。对于服用抗凝药物阿司匹林、波立维的病人,要及时检查病人是否出现瘀斑、刷牙等是否有出血的现象,以防抗凝过度。

1.2.4 资料收集

从医院的信息系统查询病人家访前及家访后半年的检验结果,收集病人的检验指标,包括血压、血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对家访前后的数据进行统计分析,定量资料采用t检验,定性资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 研究完成情况

共家访慢性病病人132例,其中12例病人失访,没有在规定的时间回院检查,检验结果不齐全,最后纳入病人120例,有效率为90.91%。

2.2 120例病人家访前后血压比较(见表1)

时间收缩压舒张压家访前144.0±16.979.0±9.9家访后136.0±14.4 75.0±8.3t值5.184.28P<0.01<0.01

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 78例病人家访前后血糖及糖化血红蛋白比较(见表2)

时间空腹血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)家访前7.04±0.336.89±0.28家访后 6.37±0.216.66±0.14 t值2.782.57P0.0060.010

2.4 81例病人家访前后血脂情况比较(见表3)

时间总胆固醇 三酰甘油高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇家访前5.33±1.301.44±0.801.25±0.303.22±0.90家访后 4.93±1.10 1.41±0.60 1.31±0.40 2.90±0.80 t值2.670.36-0.93 3.03P0.010.72 0.350.00

3 讨论

3.1 家访有利于降低病人的血压值

高血压病人改变不良的生活方式有助于血压降低,取得疾病康复的良好效果。血压下降与脑血管病、心血管病发病率及死亡率有关。因此控制病人的血压意义重大[7]。研究表明,很多高血压病人不重视不良生活方式的改变,所以,医护人员对病人生活方式的引导非常重要[8-9]。本部门每年举办相关慢性病的讲座几十场,每次电话通知病人听讲座的出席率不高,说明病人对自身的疾病不重视。通过上门访视,与病人面对面交谈,深入了解病人日常三餐的饮食和运动习惯,告知他们在饮食和运动方面存在的误区,督促他们养成健康的行为和生活方式[10]。上门家访的另外一个作用是同时对家属实施了健康教育,生活方式的改变如饮食、运动等需要家属的配合和督促,餐桌上的食物改变更需要家属的知晓和执行。上门家访让家属一起了解了高血压的形成和日常生活的注意事项,也知道了饮食和运动对病人降压的重要作用。会自觉为病人准备有利于降压的食物,同时自身也带动病人进行有规律的运动,慢慢形成了良好的习惯[11-13]。家访过程中发现很多病人没有定时测量血压,血压的测量时间和测量方法也不正确,血压计也存在相关问题，饮食上没有遵循低盐清淡饮食。家访过程中对病人及家属强调低盐饮食、坚持运动、每天早晚坚持测量血压,并设立血压记录本,记录血压的情况,根据血压的变化与医生沟通调整降压药的剂量,保证血压维持在正常的范围内。表1结果显示,家访半年后病人的血压明显降低,差异具有统计学意义。

3.2 家访有利于降低病人的糖化血红蛋白值

糖尿病作为一种高发病率的慢性终身性疾病,其病程长且无法根治,需要长期治疗。血糖水平持续较高是糖尿病病人预后差、并发症较多的主要原因。提高病人遵医行为的依从性可使糖尿病病人长期有效地控制血糖水平、延迟或避免各种并发症发生[14]。有研究表明,糖尿病病人居家自我血糖监测率较低,自我管理水平差,导致病人空腹血糖及餐后血糖难以控制[15-18]。上门家访增加了病人与医护人员接触的机会,可以手把手指导病人如何正确监测血糖,跟病人和家属强调糖尿病不可怕,但糖尿病的并发症却是致命的,简单日常的血糖监测能很有效知晓自己的血糖情况,指导合理用药,把血糖控制在正常的范围内,这对于预防并发症起关键的作用。家访中发现,有些老人一整盒的血糖试纸过期了,原因是家属太忙没有给进行血糖检测,自己不懂如何监测；有些病人根本没有买血糖仪,说现在感觉身体没事,测量血糖挺麻烦的；有些病人说血糖试纸太贵了,每天要几块钱测量,觉得没有必要。根据病人的问题给予及时的健康教育：教导病人正确测量血糖；告知病人糖尿病并发症的治疗花费很大,花在监测血糖方面的成本比由于血糖控制不好导致的并发症治疗的成本要低得多,且很多糖尿病并发症是不可逆的,出现并发症后治疗的效果不佳,会使身体承受难以估量的痛苦,以此督促病人和家属提高血糖监测的依从性。另外,对病人的饮食和运动加以强化教育[19-21]。家访过程中发现,病人对糖尿病五驾马车的内容知晓率较低,觉得糖尿病不可以吃水果,不可以吃甜的食物,对糖尿病该吃哪些水果,如何根据自身的身高、体重估量自己每天的进食量,运动对糖尿病病人的重要性等不了解。家访时带上自制的糖尿病卡片,图文并茂地讲解使病人及家属了解了五驾马车的内容,卡片详细列举了糖尿病病人每天三餐的食物种类,现场示范各种食物的血糖指数,让病人尽量选取血糖指数低的食物；同时列举多种食物血糖指数,有利于病人每天更换；具体指导进食的水果及每次的量,运动的方式及运动量,运动时间；指导病人及家属根据卡片的内容进行饮食和运动。家访过程面对面的指导和教育增加了病人对糖尿病治疗知识的了解,很多病人及家属都感叹接受了糖尿病的教育后获益匪浅,特别对糖尿病并发症的知识了解后,从反面督促他们及时测量血糖,将血糖控制在正常范围内,只有这样才能有效避免糖尿病并发症,保证自己的生活质量。表2结果显示,78例病人家访后糖化血红蛋白及空腹血糖值低于家访前。表明上门家访能有效降低病人的血糖值,提高糖尿病病人治疗的依从性。

3.3 家访有利于降低病人的血脂指标

截至2012年,冠心病已成为我国居民的首位死因[22]。冠心病的治疗不仅仅是发病后积极的血管重建术，更重要的是注重全程化管理及二级预防[23]。家访的目的是督促病人实施自我管理,做好冠心病的二级预防。冠心病病人特别是植入支架的病人需要终身服药,多种药物的服用以及不了解药物的作用使很多病人产生厌烦,进而出现服药不依从的现象[24-26]。家访过程中发现病人最多的问题：我的血压正常了,为何还要服用降压药,我的血脂和胆固醇都不高,为何需要服用降脂药物，等等。针对病人的问题,细心给病人解释冠心病预防的重要性,药物好比是血管的清道夫,血管里面很多斑块及小血栓均需要通过药物来清除,以预防斑块及血栓堆积在血管内堵塞血管,造成心肌梗死。特别对于植入心脏支架的病人,术后双联抗血小板药物治疗是预防术后形成血栓的重要手段,早期停用双抗血小板治疗是发生支架内血栓的重要危险因素。因此,即使暂时的血液指标正常,药物还是需要长期服用,因为预防用药意义重大。同时,家访过程中有很多病人反映,做了冠状动脉支架植入术后有时会出现胸闷、胸痛的症状,给病人解释胸闷、胸痛的症状一般会在病人情绪激动、走路急促、睡眠不好、寒冷等诱因出现,有症状时一定要平抚情绪、及时停下来或卧床休息、吸氧、做好保暖,口服硝酸甘油,普通症状一般在10～15 min消失,如果症状不消失说明可能发生心肌梗死,需要马上拨打“120”送医院治疗。因此,督促病人一定要随身携带急救药物,床边也要同时放置急救药物备用。家访过程中细心及专业的指导得到病人的认可,病人的服药依从性高,能定时回院开药和检查,规律用药使病人的总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇较前降低。家访中发现，部分病人饮食中肉类以猪肉、牛肉等红肉为主,白肉的摄入量如鱼、鸡等较少,说明病人低脂饮食的知识缺乏,通过耐心宣教,纠正病人错误的饮食行为,从而使病人正确饮食,有利于进一步降低病人的总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇。

3.4 家访注意事项及体会

家访前一定要征求病人及家属的同意,带上工作证和身份证,以取得病人及家属的认可；家访前要根据病人提供的地址,规划好乘车路线,广州很多的大街小巷,有时百度地图都难以清晰显示,要问清楚病人居家附近标志性的建筑物,以利于及时找到病人的家中。家访要准备好血压计、血糖仪、体重秤以及相关指标的记录本,在家访过程中为病人提供正确的指标,根据测量指标为病人提供及时的疾病指导,同时,通过医院的信息系统查询病人最近1次的病历资料,根据病情和病人的现有症状和体征为其制订个性化的健康指导,家访过程中病人及家属的问题很多,及时记录病人的问题并予以解答,现场解答不了的,给病人及家属解释清楚,带问题回院后咨询专科医生的意见后再电话回复。家访过程中病人的所有指导均及时手写记录下来,纸质版留给病人查看,同时留下部门的联系电话和联系人名字,告知病人有问题随时电话咨询。

国家卫健委及广东省卫健委相继发布了“互联网+护理服务”试点工作的通知,通知详细注明了要把护理服务从医院延伸到社区及家庭,为病人提供慢性病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等。说明国家对慢性病管理的重视进一步提升,我院延续护理服务部一直以免费的方式为病人提供上门的延伸服务,目的与初衷都是与国家的政策相吻合的,切实为病人解决居家护理问题,提高慢性病病人自我管理的依从性,降低病人的慢性病并发症。慢性病病人主要集中在老年人群中,老年人的记忆力差,住院期间的健康教育内容在出院后很多都遗忘了,需要定时实施健康教育；慢性病病人需要长期服药,对药物的不了解、暂时没有症状时就会忽略服药甚至停药,在家访中发现很多老年人存在重治疗不重预防的观念,因此,医护人员通过家访要及时纠正病人的不良行为,邀请家属配合督促,强化教育和质量控制,共同做好慢病病人的管理工作。

随着人口老龄化、期望寿命延长,带病生存的老年人增加,居家护理已成为满足老年人健康需求的有效途径之一,我院为慢性病病人提供上门家访的服务模式,在稳定病人的血压、降低病人的血糖及血脂指标方面起到一定的作用,可以为互联网+护理服务提供居家护理的基础,我院也会继续完善家访流程,扩大家访服务范畴,在国家和省卫健委的指导下,更好地开展慢性病病人的居家护理工作。