高仿真模拟教学法对护生自我效能感影响的Meta分析

随着世界医疗卫生水平的不断提高和医疗环境的不断改变，民众的安全和维权意识日益增强，导致护理专业学生在真实的临床环境中进行体验和练习的机会日趋减少[1]。21世纪初，国际临床模拟与学习护理协会(INACSL)提出要将模拟科学作为一种教学方法加以推广以提高护理教育的质量[2]，高仿真模拟应运而生。高仿真模拟教学解决了护生技能锻炼与专业学习受限的问题，高仿真模拟教学具有逼真度高、风险度低、可重复性高等优点，逐渐被应用于高校护理教学的各个方面[3]。高仿真模拟教学法是使用完全计算机化的病人模拟器、模拟真实环境或标准化病人的体验，通过逼真的模拟过程，为学习者提供高水平的交互性和真实性的体验[4]。近年来，很多研究已经证明运用高仿真模拟教学法能够提高护生的理论知识以及操作技能等[5-6]，但是高仿真模拟教学法对于护生的自我效能感是否有真实的促进作用还存在争议[7]。已有研究表明，护生的自我效能感越高，其参与临床实践的积极性和所获得的职业获益感越高[8-9]，然而目前国内高仿真模拟教学法对于护生自我效能感的影响效果的相关研究较少，故本研究旨在探讨高仿真模拟教学法对护生自我效能感的影响，以期为护理教育领域更广泛应用高仿真模拟教学法提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Science Direct、Nurimedia、万方、中国知网数据库，以high fidelity simulation、HFS、self-efficacy、 confidence、nursing student为英文检索词，以高仿真模拟、护生、自我效能、自信为中文检索词，检索时限为自建库至2019年6月1日，收集关于高仿真模拟教学法对于护生自我效能感影响的随机对照试验(RCT)以及类实验研究，并且追踪相关综述以及系统评价的参考文献以保证检索的全面性。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 研究类型

所有关于高仿真模拟教学法对于护生自我效能感影响的RCT以及类实验研究，语言不限。

1.2.2 研究对象

护理专业所有学生，不限学历、不限年级。

1.2.3 干预措施

干预组：高仿真模拟教学法(包括使用SimMan模型、高仿真模拟病人、高仿真虚拟情景与模型等)。对照组：传统教学法(包括传统讲授、运用传统人体模型、传统的临床实习等)

1.2.4 结局指标

自我效能感是由美国心理学家班杜拉在1977年提出，他指出自我效能感是个体对自身能否完成某一行为的自信程度[10]，本研究将自我效能感得分作为结局指标。

1.2.5 排除标准

排除重复发表的研究文献，以及无法检索到全文的文献。

1.3 资料提取及质量评价

1.3.1 文献筛选及资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选与评价，仔细阅读全文后提取出以下资料：研究者、年份、国家、研究类型、样本量、研究对象、干预方法、结局指标。如有不能确定的文献或资料则2名研究员共同商议解决，必要时请第3位研究者进一步讨论并做出决定。

1.3.2 文献质量评估

所纳入文献的质量评估由2名研究员独立完成，根据Cochrane Handbook(5.1.0) 质量评价标准进行。评价内容包括随机分配、隐蔽分组、盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果以及其他偏倚来源。用“是”“否”“不清楚”来表示偏倚风险的程度，评价等级分为A级、B级、C级3级，以上每项均满足标准为A级；部分项目满足标准为B级；全部项目均不满足标准为C级，无法确定时请第3位研究者共同商议[11]。

1.4 统计学方法

运用RevMan 5.3软件进行Meta分析，纳入的文献数据均以95%置信区间(confidence interval，CI)表示，研究间的异质性通过χ2检验(α=0.05，结合I2值)确定。P≥0.1，I2<50%，表示统计学异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；P<0.1，I2≥50%，表示统计学异质性较大，采用随机效应模型进行分析。对于可能的异质性来源进行亚组分析，对研究的结局指标分别用不同效应模型查看SMD值与95%CI值的变化，或检查去掉大样本研究后的Meta分析结果，以检验本研究结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献881篇，剔除重复文献后剩余文献811篇，通过阅读题目和摘要去除与本研究目的不相符的文献后剩余42篇。而后仔细阅读和分析全文，最终纳入6篇文献[12-17]，其中包括韩文文献2篇，英文文献4篇(其中Mary[12]的研究中分别进行了3个方面自我效能的测量)。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的特征

注：T为试验组；C为对照组。

2.2 文献方法学质量评价

本研究共纳入6篇文献[12-17]，共计679名护生，纳入研究的质量评价见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 高仿真模拟教学法对护生自我效能感的影响

6篇文献[12-17]，共8项研究报告了不同教学法对两组护生自我效能感的影响，各研究间异质性较小(P<0.01，I2=25%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组护生的自我效能感高于对照组，差异有统计学意义 [SMD=0.29，95%CI(0.16，0.42)，P<0.000 1]，见图2。

图2两组护生自我效能感比较的Meta分析

2.3.2 不同地域高仿真模拟教学法对护生自我效能感的影响

以地域为区别点进行亚组分析后发现，无论是亚洲还是欧美高仿真模拟教学法均可提高护生的自我效能感效[亚洲：SMD=0.32,95%CI(0.12，0.52),P<0.001；欧美SMD=0.27,95%CI(0.09，0.44),P=0.003]，见图3。

图3 不同地域护生自我效能感比较的Meta分析

2.3.3 高仿真模拟教学法对护生学业自我效能与一般自我效能感的影响

以自我效能感的类型为区分点进行亚组分析的结果显示，高仿真模拟教学法对护生的学业自我效能感的影响结果差异无统计学意义 [SMD=0.09,95%CI(-0.13，0.32),P=0.42]，对一般自我效能感的影响结果差异有统计学意义 [SMD=0.39,95%CI(0.23，0.55),P<0.000 01]，见图4。

图4 两组护生学业自我效能、一般自我效能感比较的Meta分析

2.4 发表偏倚及敏感性分析

2.4.1 发表偏倚

本研究仅针对护生自我效能感这个结局指标进行发表偏倚评估，漏斗图检验后发现图形基本对称，故存在发表偏倚的可能性较小。见图5。

图5两组护生自我效能感比较的漏斗图

2.4.2 敏感性分析

Meta分析结果显示，逐一剔除纳入文献后自我效能感研究结果并未产生较大改变，提示本研究结果稳定。

3 讨论

高仿真模拟教学法为护生提供了安全、可重复学习和训练的机会，并且能够对模拟的临床情景做出及时判断，获得准确的反馈[18]。使用高仿真模拟人进行护理教学可以提高护生的理论知识、操作技能能力以及教学满意度等[19]，高仿真模拟教学法已经成为护理教育领域一项重要的教学策略[20]。

基于6项对照试验研究的Meta分析结果显示，高仿真模拟教学法对于欧美和亚洲护生的自我效能感均有影响。程梅[21]在对中美护理教育研究热点进行的可视化数据挖掘分析中指出，在2006年—2010年高仿真模拟教学法已经成为美国护理教学领域研究中的热点话题，相比之下我国在2011年—2015年间才开始将高仿真模拟教学法应用于护理教学当中。由此可见高仿真模拟教学法在我国应用起步较晚，在此方面与美国存在差距，这也导致了我国很多理论和方法的应用都晚于美国，使高仿真模拟教学法在我国护理教育领域的应用存在着很多挑战[22]。

以往的研究显示，高仿真模拟教学法能够提高护生的自我效能感[23]。Najjar等[24]对护生进行焦点访谈的研究结果显示，护生认为高仿真模拟教学法可以提高他们的自信水平，使他们更有信心走入病房。但也有试验结果显示，高仿真模拟教学法对护生的自我效能感影响效果并不显著[7]。本研究结果显示，高仿真模拟教学法对护生的自我效能感有显著的影响，这与Lee等[25]的研究结果相一致，并且本Meta分析结果进一步提示了高仿真模拟教学法对护生的一般自我效能感有影响，而对学业自我效能感影响较小。自我效能感分为一般自我效能感和特殊自我效能感影响[26]，一般自我效能感是指个体面对不同的挑战和新事物时的总体自信心，特殊自我效能感是个体在某一特定领域内的表现[10]。本研究中涉及对于护理专业知识方面的自我效能感，故在本研究中将自我效能感划分为一般自我效能感(包括优先执行医嘱的自我效能、管理模拟病人的自我效能感、整体评估和管理病人的自我效能感)与学业自我效能感(包括针对不同疾病模拟场景进行的具体护理操作反映出的自我效能感、管理病人体液水平的自我效能感、应用学习自我效能量表测量的自我效能感)。有研究显示，一般自我效能感可以通过作用于学业自我效能感间接影响大学生的心理健康进而促进其学业成就的发展，亦可以直接作用于大学生心理健康从而提高其学业成就[27-28]。另外，也有研究显示，特殊自我效能感经过长期的经验累积，最终会转化为一般自我效能感[29]。本研究结果显示，高仿真模拟教学法对护生一般自我效能感影响显著，由此可知高仿真模拟教学法能够更加直接地达到提高护生能力的作用。

本研究的局限性：①由于本研究纳入的干预均为教学方法类干预措施，故较难做到分配隐藏与盲法，所以纳入研究文献在分配隐藏方面未详细描述，2项研究[12,16]做到了评价者单盲，文献质量均为B级，具有一定的参考价值。②本研究纳入的RCT和类实验研究难以做到测量工具上的统一，建议以后的研究者可以应用较为普适的测量工具进行更加严谨的RCT。③目前国内外的相关文献中做到在实施模拟后不同的时间点进行结局指标测量的高质量研究较少，故本Meta分析无法以时间为划分条件来分析高仿真模拟教学法对于护生自我效能感在时间效度上的效果。以后的研究者可以进行这一方面的研究，以找出高仿真模拟教学法对于护生能力影响的具体时间效应。

综上所述，高仿真模拟教学法对于护生自我效能感具有积极的促进作用，建议今后在测量时间上进行大样本、高质量的研究，以期为护理教育领域应用高仿真模拟教学法提供更多可靠依据。