运用PDCA持续改善医院非手术科室感染预防与控制

王丹嫣，俞继鸣，张平，黄秋燕，汪妍

上海电力医院，上海 200050

为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等的要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控管理能力及质量。医院建立了相应感控制度，成立了院级工作小组，加强医疗机构感染防控工作，全面排查感染隐患，堵塞感染漏洞，守住医疗质量安全底线。在此过程中发现的具体短板问题如下：

（一）医务工作人员的手卫生制度落实不理想。

（二）科室在多重耐药菌管理环节中的预防措施落实存在欠缺。

（三）医务人员职业暴露防护及自我保护意识较薄弱。

（四）院感病历实时上报的监管手段不够完善。

（五）治疗性抗菌药物微生物送检率有待提升。

1 改进的思路和目标

1.1 现状分析，发现问题 根据《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，建立健全医院感控工作小组[1]。每个非手术科室指定感控负责人，定期组织召开感控工作小组会议，找出问题、布置任务及要求，反馈落实信息并予以总结。

通过召开医院感控工作小组会议，针对以上短板问题，集思广益，根据每个非手术科室实际情况进行勾选出本科室的突出问题，医务部汇总（表1）后找出目前院内最需解决的问题进行分析、制订整改措施。

表1 非手术科室感染预防及控制中存在问题汇总表

在梳理每个科室存在的过程发现目前非手术科室有关感控问题中相对难以把控的问题发生在多重耐药菌管理环节上，我院2018年非手术科室多重耐药菌感染率呈上升增长趋势，2019年1月份非手术科室达36例，根据我院多重耐药菌管理的现状流程中，通过头脑风暴法，从环境、设施、病人、医务人员、抗菌药物几个方面找出我院多重耐药菌管理环节中存在的问题，制作出鱼骨图（图1）。

2 改进目标

2011 年，世界卫生组织将当年世界卫生日主题确定为“抵御耐药性；今天不采取行动，明天将无药可用”[2]。我院针对多重耐药菌防控通过一系列具体行动方案，不断地改进，建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系。教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。最终推动医院感染质量管理体系的进一步健全与完善。

3 改进的主要做法

3.1 建立多重耐药菌医院感染防控多学科协作机制 多重耐药菌感染预防与控制管理环节，落实相关知识的培训，找出预防控制措施中的薄弱环节：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、抗菌药物合理使用、无菌技术操作。

3.2 促进并严格执行医务人员手卫生要求 手被多重耐药菌污染时可成为传播多重耐药菌的媒介，实施手卫生能有效切断多重耐药菌经手传播途径，降低多重耐药菌医院感染发病率。

在各临床科室推动手卫生的实施，要求每个感控负责人负责手卫生的宣传、培训、实施工作，感控工作小组成员定期开展对培训效果进行考核，职能部门定期实施规范的手卫生检测、评估、干预和反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率，执行医务人员手卫生规范。

3.3 严格实施隔离措施、落实环境和设备清洁消毒措施 多重耐药菌传播方式为直接接触传播和间接接触传播。实施接触隔离能有效阻断多重耐药菌的传播。应按隔离技术规范要求做好接触隔离及预防措施。医院环境按消毒技术规范要求，加强多重耐药菌感染/定植患者诊疗环境——尤其是高频接触物体表面的清洁、消毒[3]。

图1 多重耐药菌管理环节中存在问题鱼骨图

通过以上措施进行管理后，2019年每月发生的多重耐药菌例数已呈现一定的下降趋势（图2），各类检出的耐药菌情况见图4，非手术科室中多重耐药菌感染率亦同比下降（图3）。

图2 2019年月度非手术科室多重耐药菌数量

图3 2019年月度非手术科室各类耐药菌数量

图4 2019年月度非手术科室多重耐药菌感染率

通过多重耐药菌感染预防与感控多环节的管理后，目前多重耐药菌感染病例数正在下降，感染率从7.16%下降至5.03%，说明防控措施有效。

4 预期成效

多重耐药菌感染的防控需要医院感染管理、传染病、临床药学、临床微生物学及预防医学等多学科共同合作，才可能将多重耐药菌感染控制到最低水平。通过不断地改进，加强预防，降低多重耐药菌感染率，提高了手卫生依从性，提高我院的医院感控管理能力及质量。

通过对医院感控有效预防后对医疗质量、医疗安全的影响显而易见，改变了患者的疾病预后，减少了医疗服务资源的占用，提高了医疗服务效率，极大程度上避免了重大医疗安全事件的发生。