一体化服务模式对剖宫产后再妊娠孕妇分娩结局的影响

燕美琴，刘亦娜，王 娇，张慧君，王凌云，夏春娟

（1.山西省妇幼保健院，山西030013；2.山西医科大学第一医院；3.山西医科大学）

剖宫产后再妊娠是指前次剖宫产的孕妇再次妊娠，随着“二孩”政策的开放，孕妇人数急剧上升，随即带来的是其分娩方式选择的问题，经阴道分娩相比剖宫产在很多方面更具有优势[1]，但很多孕妇担心子宫破裂的风险而再次选择剖宫产。相关研究显示，剖宫产后再妊娠孕妇的文化程度及医生的建议是影响剖宫产后孕妇再妊娠分娩方式选择的主要因素[2]。本研究在助产士门诊及分娩室给予剖宫产后再妊娠孕妇一体化保健照护，在动态风险评估的基础上通过医护协作，将健康教育、基础保健、孕期照护、产程管理及产褥期护理随访有机结合，帮助剖宫产后再妊娠孕妇形成正确的知识-态度-信念，选择合适的分娩方式，获得良好的母婴结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究将同期对照研究与回顾性队列研究相结合，便利选取2018年1月—2018年12月在某三级甲等妇幼保健院定期产检的有阴道分娩意愿、符合经阴道试产且自愿参加助产士门诊的剖宫产后再妊娠孕妇为研究对象。纳入标准：既往剖宫产式为子宫下段横切口，术中无撕裂及术后愈合好，无感染，无晚期产后出血；前次手术时间距本次妊娠超过2年；未出现上次剖宫产手术指证，且本次妊娠无严重内科合并症及新的禁忌证；妊娠未过预产期，估计胎儿体重3 500 g以下；产妇及家属自愿接受阴道试产；B超显示子宫下段延续性良好，瘢痕厚度≥3.0 mm（排除瘢痕处有胎盘附着），下端前壁完整，无肌层缺失[3]；签署知情同意书。排除标准：已有2次及以上子宫手术史；前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口；存在前次剖宫产指证；既往有子宫破裂史或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史；前次剖宫产有子宫切口并发症；超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处；估计胎儿体重为4 000 g或以上；不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。由产科医生对剖宫产后再妊娠孕妇经阴道试产的适应证和禁忌证进行评估。符合纳入标准方可进入研究，共纳入524例。按照随机数字表法分为干预组与同期对照组各262例，并回顾性收集2017年1月—12月入院时符合以上条件的剖宫产后再妊娠孕妇的资料作为回顾性对照组，共412例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 同期对照组接受常规产检，到预产期入产房分娩。干预组接受助产士一体化服务模式，从第一次产检到产褥期，由助产士为其提供全程一体化服务。

1.2.1.1 孕早期 孕早期首次产前检查的孕周为6～13+6周[4]，评估与常规保健内容：①评估孕期高危风险；②测量血压、体重与体质指数；③评估剖宫产术后阴道试产（TOLAC）的适应证与禁忌证。健康教育与指导：①讲解剖宫产术后阴道分娩（VBAC）与孕期保健的基本知识；②一对一制定分娩计划书，对其营养饮食、体重、运动等进行指导，从首次产检就对其之后的分娩做出规划；③补充叶酸；④保持心理健康；⑤改变不良生活方式。运用互联网平台[5]将干预组的剖宫产再妊娠孕妇纳入微信小组，在孕早期就实现连贯的随时随地的动态咨询、服务与随访，加强与孕妇的联系，确保孕妇按计划实施分娩计划书的内容，降低失访率。

1.2.1.2 孕中期 孕中期检查的孕周为14～36+6周，共有3～5次咨询，平均4周1次。评估与常规保健内容：①宫高腹围测量；②血压、体重动态检测；③胎儿生长发育评估；④分析检查结果，动态评估是否有高危风险的出现。健康教育：①20周以后自数胎动；②分娩相关知识指导；③营养补充、体重控制及运动指导；④孕期自我管理与监护，告知先兆子宫破裂可能征象[6]；⑤认识与预防早产。每次的助产士门诊咨询都会填写分娩计划书[7]中的内容，并根据不同孕周的孕妇在微信群中推送相关的文章并解答孕妇的疑问。

1.2.1.3 孕晚期 孕晚期检查的孕周为37～41周，共有4次或5次咨询，平均每周1次。评估与常规保健内容：①宫高腹围测量；②血压、体重动态检测；③胎心率、胎位；④分析检查结果，阴道试产条件的评估。健康教育：①产房环境及助产适宜技术；②胎儿宫内情况监护；③学会识别临产指证；④再次告知VBAC的风险，并增加其信心。在孕晚期帮助剖宫产后再妊娠孕妇完善分娩计划书[8]，待产时交给产房助产士并进行沟通。

1.2.1.4 产程中管理 剖宫产再妊娠孕妇进入产房待产时先由高年资医师评估是否可以经阴道试产，全产程遵循“叫停”原则，及时发现产程停滞、胎头下降停滞或胎方位不正等异常，放宽剖宫产指证[9]。当剖宫产后再妊娠孕妇拒绝阴道分娩，立即通知医生再次评估，重新决定其分娩方式。临产后由高年资助产士一对一陪产，记录TOLAC产程单，进入第一产程时每30 min评估1次子宫下段是否有压痛，尿色是否清。同时做好术前准备，关注子宫破裂先兆和胎儿宫内窘迫征象，做好急诊剖宫产准备。鼓励自由体位、指导运用拉玛泽呼吸法、导乐球等方法缓解疼痛。第二产程中，放宽阴道助产指证，严禁腹部加压。胎儿娩出前产科医生、儿科医生和助产士均在场，做好新生儿窒息复苏准备。积极处理第三产程，预防产后出血。

1.2.1.5 产褥期随访 产后2 h密切观察出血及生命体征，帮助产妇排空膀胱，协助母婴皮肤接触90 min，进行早接触、早吸吮，次日晨与主管医生共同查房观察子宫复旧、会阴伤口、母乳喂养和心理情况，并指导进行产后康复运动。

1.2.2 观察指标 ①干预组与同期对照组再妊娠分娩相关知识得分，使用剖宫产后再妊娠孕妇相关知识调查表[10]进行评价，共7个条目。调查问卷内部一致性Cronbach's α系数为0.716。针对剖宫产后再妊娠经阴道分娩的态度分为5个等级：完全同意、有点同意、不确定、有点不同意、完全不同意。②3组试产率、试产成功率，侧切、器械助产率，发生巨大儿、子宫破裂、妊娠期糖尿病、高血压、贫血等合并症的例数。

1.2.3 质量控制 ①在两组剖宫产后再妊娠孕妇入产房待产时填写剖宫产后再妊娠孕妇分娩相关知识问卷对知识、态度进行调查；②分娩方式及结局指标由助产士根据产程及分娩日志统计；③2017年相关数据根据年报表统计得出。两组孕妇对自己的分组情况并不知情，由经过统一培训的研究人员进行数据收集分析，对收集的资料进行严格审核，对资料所属并不知情，旨在消除可能出现在研究者和参与者意识当中的主观偏差和个人偏好。

1.2.4 伦理原则 入组前向研究对象介绍本研究的目的、方法、意义，征得其同意后签署知情同意书，并对其个人资料和信息严格保密。研究结束后给予对照组产妇母乳喂养、新生儿护理、产褥期保健等方面的健康知识。

1.2.5 统计学方法 使用软件SPSS 18.0进行数据分析，分别对定量资料和计数资料进行t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 干预组、同期对照组、回顾性对照组年龄分别为(33.4±4.2)岁、(33.5±4.1)岁、(32.9±4.0)岁；体质指数分别为(22.1±3.0)kg/m2、(22.1±3.0)kg/m2、(22.1±3.0)kg/m2；文化程度为本科及以上 134例(51%)、131例 (50%)、202 例(49%)，专科102 例(39%)、100 例(38%)、165 例(40%)，中专及以下26例(10%)、31例(12%)、45例(11%)，3组年龄、体质指数和文化程度比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。干预结束时，干预组退出研究20例，对照组退出研究26例，继续选取符合纳入和排除标准的孕妇直至满足目标样本量。

2.2 干预组与同期对照组剖宫产后再妊娠相关知识得分比较（见表1）

表1 干预组与同期对照组剖宫产后再妊娠相关知识得分比较（±s） 单位：分

表1 干预组与同期对照组剖宫产后再妊娠相关知识得分比较（±s） 单位：分

注：t=28.078，P=0.0001。

组别干预组同期对照组知识得分14.48±1.70 9.93±2.00例数262 262

2.3 干预组与同期对照组剖宫产后再经妊娠经阴道分娩态度比较（见表2）

表2 干预组与同期对照组剖宫产后再妊娠经阴道分娩态度比较 单位：例

2.4 3组分娩方式比较（见表3）

表3 3组分娩方式比较 单位：例（%）

2.5 3组巨大儿、子宫破裂发生率及妊娠合并症比较 （见表4）

表4 3组巨大儿、子宫破裂发生率及妊娠合并症比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 剖宫产后再妊娠孕妇一体化服务模式对其知识-态度-行为的影响 剖宫产后再妊娠孕妇的分娩方式主要有两种，一种是再次剖宫产，另一种是经阴道分娩。剖宫产术后再次妊娠的妇女面临着决策冲突，极度渴望获得专业信息佐证和个体化的服务，国内繁忙的产科工作和医生主导的产科服务模式，难以给予孕妇足够的信息和情感支持，从而影响孕妇对分娩方式的选择[11]。本研究对剖宫产后再妊娠孕妇进行孕产期一体化服务，在怀孕的早中晚期给予孕妇足够的信息支持与帮助，对其进行健康教育，使孕妇获取关于妊娠与分娩的相关知识，并帮助其制定分娩计划书，帮助其积极应对分娩，能提高其围产保健知识，掌握了剖宫产后再妊娠经阴道分娩的相关知识，能战胜其对阴道分娩的恐惧，从而增强自然分娩的信念，干预组试产率高达89.7%，高于同期对照组与回顾性对照组的试产率，在试产过程中坚定的信念及孕期良好的保健为自然分娩奠定了基础，试产成功率也明显高于同期对照组与回顾性对照组。本研究中一体化服务模式降低剖宫产率是知信行理论的体现。朱玮等[12]的研究也显示，由助产士提供的连续性服务模式可以提高阴道试产成功率，降低剖宫产率。

3.2 剖宫产后再妊娠孕妇一体化服务模式对其分娩结局及妊娠合并症的影响 妊娠期疾病严重影响着母儿健康，妊娠合并高血压[13]、糖尿病[14]、贫血[15]等慢性病已成为日益突出的公共卫生问题。规律的运动、积极孕期体重管理、分娩相关知识的储备能够降低巨大儿、妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血压、妊娠合并贫血的发生率。由于剖宫产后再妊娠孕妇子宫的特殊性，本研究在孕早期6～13周即开始为有剖宫产史的妇女提供全程一体化服务。根据不同孕期制订相应的健康教育及管理内容，增加孕妇在决策制订中的参与度，从而更加积极主动地控制自己的体重，进行营养与饮食的管理，降低了妊娠合并糖尿病、巨大儿的发生，明显低于同期及回顾性对照组。助产士对孕妇全程一体化的干预能够动态观察检测剖宫产再妊娠孕妇的血糖、血压及血红蛋白，并不断给予管理指导与调整，通过情绪饮食的管理、含铁制剂的补充，干预组妊娠合并糖尿病、贫血的发生率低于同期对照组、回顾性对照组。在助产士一体化服务模式的管理下，剖宫产再妊娠孕妇接受高年资助产士一对一陪伴分娩，最大限度地确保母婴安全。本研究干预组无一例子宫破裂的发生，这与连续胎心监护、多学科团队准备、严格控制第二产程、放宽阴道助产指证、产妇孕期运动、体重管理以及胎儿娩出时多学科团队协作有关，提示该模式是确保母婴安全的重要保障。冉秀文等[16]的研究也证实，由助产士开展的无缝隙的健康管理可以降低妊娠期并发症的发生率。

4 小结

以助产士为主导的一体化服务模式给予孕产妇全程一体的干预，能够针对性提高剖宫产再妊娠孕妇相关知识，增强其自然分娩的信心与意愿，降低剖宫产率和并发症的发生率。