小组联合干预在糖尿病病人延续护理中的应用

孙青娟，任海连，陈 佳

（闻喜县人民医院，山西043800）

糖尿病是我国慢病管理的重点疾病之一，需要长期服药和自我管理。自我依从性和家庭支持情况均能影响病人的疾病进展和生存质量。住院期间由医护人员完成对病人的照护，出院后这种有效的照护难以延续。出院后无法严格落实自我管理导致疾病恢复效果不满意[1]。钟冬秀等[2]对516例住院病人问卷调查显示，82.7%的病人认为出院后还需要专业的医护照护。延续护理就是随着病人出院回到家庭，其治疗护理也连续性地转移到家庭[3]，所以提高延续护理能力是目前国际关注的话题。截至2015年3月，我国发表的有关延续护理的文献量与发达国家相差较远[4]。我国延续护理方法单一，多为出院联系卡、电话随访或家访等[5]。本研究主要探索在基层医院糖尿病病人延续护理中落实小组联合干预，对血糖指标的水平、病人自我监测护理能力及对医护服务满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月—2019年2月我院收治的200例糖尿病病人。入选标准：符合2型糖尿病诊断标准[6]；无严重并发症病人；自愿参与并签署同意书；意识清楚，能自主沟通。排除标准：生活不能自理；无法完成门诊复查。本研究获我院伦理委员会批准。将符合标准的200例病人用随机数字表法分为对照组和研究组，各100例。对照组：男60例，女40例；年龄36～69（54.23±7.24）岁；高中及以上学历 43例，高中以下学历57例；病程2～18年（10.75±2.24）年。研究组：男64 例，女36例；年龄35～71（55.32±8.50）岁；高中及以上学历41例，高中以下学历59例；病程3～16（10.46±2.30）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组 采用常规出院指导及一般随访，由责任护士进行疾病教育和出院指导，主管医生24～72 h完成一级随访。

1.2.1.2 研究组 增加小组联合干预。①建立病人出院护理计划档案。由主管医生和责任护士对病人及照顾者进行评估，了解疾病状态和认知功能，根据存在的问题制定用药、饮食、运动、随访计划，建立护理档案。由责任护士向病人及陪同人讲解健康记录内容并督导，确保出院护理计划的落实。②协同随访。成立“1+1+X”随访小组，“1+1”是主管医生和责任护士，是小组固定成员，“X”是营养师、康复师、家庭医生等，根据病情可选择加减，协同完成随访工作。科主任根据随访安排对全体成员进行统一培训，明确各自的分工、配合及工作完成标准，由护士长进行督导考核。出院第15天由责任护士电话随访，指导完成7次血糖的测量、记录，咨询病情、服药、饮食、运动等情况，主管医生、营养师（或康复师）根据随访结果调整计划；出院后1个月，由随访小组成员（主管医生、责任护士、家庭医生）进行家访：测量血糖、血压，询问病情，调整计划，答疑解惑，记录于出院护理档案。同时与社区（村）家庭医生对病情和档案进行无缝交接，后续2个月的血糖监测和随访由家庭医生完成，每月的15日电话随访，2个月末家访，将家访结果通知医生并记录于档案。出院3个月末，通知病人到内分泌科复诊，化验血糖指标，完成自我监测护理能力和满意度调查，收回健康档案。③建立微信群。病人出院时扫二维码进入“我的医生和护士”群，全科共分4个群，每个群只有本组的病人和1位家属及“1+1+X”随访小组成员。由责任护士在群内每周六、周日19：00推出健康教育课程第1个月课程包括糖尿病的发病原因和症状、正确使用血糖仪、血糖监测、自我病情观察内容；第2个月课程包括糖尿病家庭护理、胰岛素注射方法及注意事项、服药方法、饮食疗法；第3个月课程包括低血糖的识别及处理、糖尿病并发症、糖尿病人的家庭配合，每项内容每个月播2次，课程表发到群里，听课者群内签到听课，课后对所讲内容进行课堂互动，提高讲课效率。④家庭支持系统干预。病人出院时邀请1位同住的家属参与此项活动，主要完成两项中心工作，一是了解活动的目的并全程参与，包括记录内容、随访的安排、微信课程的学习、与医护人员的交流、病人依从性的督导等；二是充分了解病人的病情进展、及时发现病情变化并指导如何应付。

1.2.2 评价标准 干预前后对两组病人的血糖指标、自我监测护理能力、对医护人员的满意度进行比较。血糖检验使用氧化酶法（GOD）[7]。自我监测护理能力使用2型糖尿病自护行为量表（2-SCS）[8]，包括饮食方面（30分）、锻炼方面（20分）、服药方面（15分）、血糖监测（20分）、足部护理（25分）、血糖处理（20分）6个方面，用Likert 5级计分法，总分130分，完全没有做到计1分、很少做到计2分、有时做到计3分、经常做计4分、完全做到计5分，得分越低说明自我监测护理能力越差。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 19.0统计学软件包分析，计量资料组内比较采取配对t检验，组间采取成组t检验；计数资料采取χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组糖化血红蛋白（HbA1c）比较 两组干预前HbA1c比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后均较干预前降低，且研究组优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病人干预前后HbA1c比较 单位：%

2.2 两组血糖水平比较 干预前两组血糖水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后研究组较干预前显著降低，且明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人干预前后的FBG、PBG比较 单位：mmol/L

2.3 两组自我监测护理能力比较 干预前两组监测护理能力得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后研究组得分明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后自我监测护理能力比较 单位：分

2.4 两组满意度比较 干预后研究组病人满意度为97.00%，高于对照组的83.00%（P＜0.05）。见表4。

表4 比较出院后3个月两组病人的满意度 单位：例

3 讨论

糖尿病病程漫长，其并发症直接影响人体的重要脏器，需终身服药和进行自我管理，仅靠住院治疗难以维持疗效。积极高效的延续护理措施能提升糖尿病病人生活质量[9]。本研究出院护理计划档案的落实和记录可以很直观地体现病人3个月的延续护理的动态和连续性，针对病情变化调整治疗方案，稳定了血糖水平，提高了护理能力。与赵秀君等[10]的研究结果相近。“1+1+X”小组联合定期随访可以增加医护患沟通，解决问题更具有针对性和实用性，方案更具个体性。智能手机的普及使得医疗信息化逐步实现，微信可以随时传送文字、图片、视频、音频等信息，操作简单，普及率高，收藏后还可反复学习，达到随时随地学习的目的[11]。建立“我的医生和护士”微信群，定期推送糖尿病相关知识、解答疑问，提高了病人自我监测护理能力和应对病情变化的能力，正确掌握了血糖检测、用药、饮食、运动的方法。Welschen等[12]研究显示，2型糖尿病病人自我监测血糖行为坚持越好，生活质量越高。通过微信平台实施延续护理对于改善病人的自我监测护理能力效果显著[13]。互联网服务应是开展延续护理的方法之一[14]。家庭是每个人生产、生活的主要背景，家庭支持系统可增进家庭成员间的沟通协调、应对压力和危机的能力。同住家属的全程参与及对两个中心任务的完成情况直接影响病人的遵医行为和对疾病的态度。研究表明，家庭支持越强，病人对疾病接受程度越高，社会适应性就越强[15]。干预前两组监测护理能力得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后研究组显著优于对照组（P＜0.05）。研究组干预前后血糖水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），且明显优于对照组（P＜0.05）。研究组HbA1c由干预前的（9.32±1.32）%降到干预后的（6.15±1.21）%。本研究对病人进行3个月的小组联合干预，降低了血糖指标，提升了病人自我监测护理能力和满意度。

宾夕法尼亚大学于20世纪80年代总结形成了延续性护理模式,并致力于该模式的应用和推广[16]。本研究通过小组联合干预在延续护理中的应用，完善了整体护理，促进了医院、社区（村）和家庭的联动作用，使病人出院后的护理、治疗形成连续一体的闭环模式。小组成员统一培训考核、健康教育内容共享，医院-社区-家庭管理同质化，提高了延续护理质量[17]。县乡一体化改革中,社区家庭医生在慢病管理中的工作承担[18]与本次研究部分相融合，减少了社会资源的浪费。通过规范化培训，提高了社区（村）的家庭医生对糖尿病的治疗、护理能力和承接上级医院病人下转的能力。

随着人们健康观念的改变，出院不再是治疗和护理的终结[19]。延续护理是病人出院后护理的开始，是完成后续治疗、护理、健康教育的有效措施，是提高病人生活质量的最大保障。它使病人接受信息更加精准，双向沟通更加便捷，自我护理能力不断提高，从而增强了对服药、运动、饮食的依从性，控制了疾病的进展。基层医院服务人群较集中，小组联合干预的延续护理与村医的慢病管理紧密融合，形成了长效机制，值得在基层医院推广使用。