年龄呼吸困难指数气流受限程度指数在慢性阻塞性肺疾病患者远期预后评估中的价值

陈新民 江 晨

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限为特征的肺部疾病，随着肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，患病率和病死率居高不下[1-2]。肺功能检查是诊断和评估COPD严重程度的重要指标，但肺功能本身并不能完全反映COPD患者病情的严重程度。因此，临床需要1个综合指标来判断COPD患者病情的严重程度，预测患者预后。Puhan等[3]提出年龄呼吸困难指数气流受限程度(age,dyspnoea and airflow obstruction,ADO)指数，用于指导病情评估。国内对于ADO指数的研究[4-5]主要用于评估患者生活质量等，对COPD患者远期预后的研究较少。为进一步探讨ADO指数对COPD患者病情和远期预后判断的价值，进而开展本研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月至2018年12月在黄山首康医院呼吸内科住院的COPD患者135例作为研究对象，COPD诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组2013年修订的COPD诊治指南[6]的诊断标准。135例患者中，自动出院4例，死于脑出血2例，死于急性心肌梗死1例，死于创伤1例，死亡原因不详3例，故最终纳入研究的患者124例。其中，男性104例，女性20例；年龄51～92岁，平均(71.45±7.79)岁；慢性阻塞性肺疾病全球倡议分级：轻度8例(6.45%)，中度38例(30.65%)，重度35例(28.22%)，极重度43例(34.68%)。按最终转归分为存活组(97例)与死亡组(27例)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：COPD急性加重而收入呼吸内科的患者。排除标准：①住院期间未进行肺功能检查者；②脑血管意外、急性心肌梗死等意外死亡者；③180 d内失访者。

1.3 方法 患者入院后，收集所需资料：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)占预计值%和英国医学研究委员会呼吸困难评分(medical research council score,MRC)评分。采用美国Express CCM肺功能测试仪进行肺功能检查，测定FEV1占预计值%。按ADO指数标准[3]对患者进行评分。③以入住呼吸内科时间作为观察起点，以患者死亡或入住呼吸内科后180 d为观察终点。出院后，电话随访患者情况。

1.4 观察指标 ①主要观察指标：患者入住呼吸内科后180 d的结局(存活或死亡)，ADO指数评分与患者远期预后的相关性。②次要观察指标：两组患者的年龄和基础疾病有无差异。

2 结果

2.1 两组患者基础疾病比较 两组患者的基础疾病进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基础疾病比较[例(%)]

注：*为Fisher确切概率法

2.2 两组患者性别、年龄、FEV1占预计值%和ADO指数相关指标比较 死亡组患者的FEV1占预计值%、FEV1占预计值%评分、MRC评分和ADO指数均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者性别、年龄、FEV1占预计值%和ADO指数相关指标比较

2.3 ADO指数不同分数病死率比较 124例患者中，3分6例，死亡0例，病死率为0.00%；4分28例，死亡1例，病死率为3.57%；5分30例，死亡1例，病死率为3.33%；6分25例，死亡6例，病死率为24.00%；7分15例，死亡6例，病死率为40.00%；8分14例，死亡9例，病死率为64.28%；9分6例，死亡4例，病死率为66.67%。随着ADO指数的增加，患者病死率也逐步增加，患者病死率与ADO指数呈正相关(rp=0.857,P=0.014)。

2.4 ADO指数预测180 d死亡的ROC曲线下面积 ADO指数ROC曲线下面积为0.847 (95%CI：0.767～0.926，P<0.001)，ADO指数为5.5时，约登指数最大，为0.565。见图1。

2.5 COPD患者生存曲线 124例COPD患者，平均生存时间为162.09 d(95%CI：155.601～168.582)。见图2。

图1 ADO指数ROC图2 124例COPD患者生存曲线

3 讨论

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，研究[7]显示，在我国≥40岁的成人中，COPD的发病率达到13.7%，<40岁的成人仍有2.1%的发病率。COPD急性加重常常需要住院治疗，尤其是伴有呼吸衰竭的患者，病情更为严重。对于经治疗好转出院的患者，通过数字化的评估，有利于指导患者及家属进行家庭康复和治疗，提高患者的生存质量和生存时间。目前，对COPD远期预后有较好判断效果的有新版的体质量指数气流阻塞程度呼吸困难和运动能力(body-mass,airflow obstruction, dyspnoea and exercise capcity，BODE)指数、ADO指数和COPD和支气管哮喘预后评分[3,8]。COPD和支气管哮喘预后评分主要适用于COPD急性加重转入ICU治疗的患者，不适合普通呼吸内科。新版BODE指数包括6 min步行距离、体质指数、呼吸困难评分和FEV1占预计值的百分比，主要适用于稳定期患者的病情评估。因新版BODE指数包括6 min步行距离，因此，在临床使用、实施过程中有一定的难度。ADO指数是评价COPD预后的综合性指标，包括FEV1占预计值的百分比、MRC评分和年龄3个指标。研究[3]显示，新版BODE和ADO指数对3年病死率的预测相当，且都优于BODE指数对病死率的预测。因此，本研究探讨ADO指数对COPD患者180 d预后评估的价值。

本研究结果显示，180 d内患者的病死率为21.77%，可能存在多方面的原因。首先，124例患者中，无一例评分<3分，按气流受限严重程度肺功能分级，重度占28.22%，极重度占34.68%，表明纳入本研究的COPD患者病情比较重，病死率相对较高。其次，较低的社会经济地位和文化程度人群COPD的患病率和病死率明显增加。本地区属于经济相对不发达地区，农村人口占绝大多数，CODP加重时就诊不及时，不注重COPD缓解期的预防，导致病死率增加。但本组资料的病死率并不能代表我国其他地区的情况，尤其是经济水平和医疗水平较高的其他地区。

本研究中，死亡组患者的ADO指数平均分为(7.22±1.28)分，高于存活组的(5.23±1.38)分，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现，COPD患者病死率与ADO指数呈正相关，随着分值的提高，患者180 d的病死率也逐渐增加。尤其是ADO指数达到8分时患者病死率明显增加。表明ADO指数在判断患者病情的严重程度方面是有价值的，评分高者远期预后差，死亡风险高。因此，ADO指数分值越高，病情越重，需要患者及家属和医疗干预的程度越高。ADO指数预测180 d死亡风险的ROC曲线下面积达到0.847，显示ADO指数在评估COPD患者180 d死亡风险方面有较好的价值。不同评分在判断病情和预后的诊断截点是不相同的[9-10]。此外，ROC曲线显示，约登指数在ADO指数为5.5分时达到最大，为0.565，但是将5.5分还是8分作为判断预后不良的临界值，其合理性有待于进一步研究观察。

总之，ADO指数能够比较准确的评估COPD患者的临床危重程度，对患者的病情和远期预后能做出比较准确的判断。