切开复位内固定治疗髋臼骨折的手术技巧及疗效分析

高肇篷 常 波 孙法同 高 明 贾代良 王海滨△

(1济宁医学院临床医学院，济宁 272013;2济宁医学院附属医院，济宁 272029)

髋臼骨折是由强大暴力作用于股骨头和髋臼之间造成的，常见原因为交通伤、高处坠落伤等高能量损伤，约占全身骨折0.7%。根据解剖结构的改变，常采用Judet-Letournel分型可分为10个类型[1]。髋臼损伤可累及髋关节，髋关节是下肢负重关节，也是全身负荷最大的关节；长期卧床可引起各种严重并发症，因此，在患者全身情况条件允许的情况下，应积极早期行髋臼骨折手术治疗，早期康复锻炼，恢复功能。本文对济宁医学院附属医院创伤骨科2015年1月-2018年1月急诊入院诊断为髋臼骨折，并行手术及切开复位内固定治疗的62例髋臼骨折患者的手术技巧、手术经验进行总结，术后疗效进行分析。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2015年1月至2018年1月于济宁医学院附属医院手术治疗髋臼骨折患者62例，新鲜骨折57例(术前<21d)，陈旧性骨折5例(术前>21d )；男36例，女26例，年龄18 ～ 83岁，平均45岁。交通伤41例，坠落伤10例，重物砸伤9例，爆炸伤1例，机器挤压伤1例，按Judet-Letournel分型，简单骨折39例:后壁10例，前壁6例，后柱 5例，前柱 18例，横行0 例;复杂骨折23例:后柱伴后壁 7 例，横行伴后壁 3例，前柱伴后方横行3例，“T”型 7例，双柱 3例。合并股骨头后脱位2例，不同程度的中心性脱位5例，股骨头骨折1例，股骨头骨折并股骨头后脱位1例，坐骨神经损伤4例，合并脑外伤7例、胸外伤18例、腹部外伤5例、腹膜外型膀胱破裂1例，尿道损伤1例。根据患者伤情程度入重症监护室抢救或创伤骨科普通病房治疗，向患者或家属询问相关病史，仔细查体，完善相关影像学检查、实验室检查，急诊手术或暂给予患侧下肢牵引，消肿、抗炎、预防血栓及根据患者身体状况个体化治疗后，排除手术禁忌行手术治疗。

纳入标准:患者生命体征稳定，髋臼骨折移位>3mm，明显影响髋关节活动，髋关节不稳，不能早期功能锻炼，无其他手术禁忌，外伤前病人活动自如，患者软组织条件好[2]。排除标准：患者创伤严重，一般情况差，存在严重骨质疏松，不能耐受手术，或手术不能改善患者预后，家属拒绝手术治疗。

1.2 围手术期准备

1.2.1术前准备 术前常规行骨盆正位、出口及入口位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片检查，骨盆64排CT断层扫描及骨盆三维CT重建，术前规划手术入路及术中骨折固定步骤，根据检查、检验结果，评估患者的全身情况能否耐受手术及手术部位的皮肤和软组织情况，排除手术禁忌。

1.2.2术中处理 采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，采用“漂浮”体位，患侧在上。根据Judet-Letournel分型选择合适的手术入路:前柱或前壁使用前路，后柱或后壁使用后路，余复杂的髋臼骨折采用前后联合入路，本文62例患者采用前路手术24例，后路手术22例，前后联合入路16例。前路注意保护髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经等重要解剖结构，后路屈髋注意保护坐骨神经，充分剥离、暴露骨折断端后，肉眼直视下观察骨折情况，先复位脱位的髋关节、复位固定分离的骶髂关节，清理骨折断端，重建接骨板、螺钉固定位于髋臼处的骨折，再通过中间窗、内侧窗、外侧窗向远端延伸，复位固定髋臼骨折线延伸部位 (髂骨、坐骨、耻骨) 的骨盆骨折。对于后壁骨折缺损，给予自体髂骨取骨，修整骨块，后壁植骨加强后壁高度，同时加强后壁软组织修复，代替关节囊的作用，避免髋关节后脱位，增加稳定性。术者根据术中出血量决定是否术中采取自体血回输和术中输血，术后放置负压引流。

1.2.3术后处理 术后常规应用头孢(左氧氟沙星)2～3d，术后48～72h在前1d引流量低于30ml或无明显引流液时拔除。术后根据术者对术中固定情况及患者整体评估，决定术后是否给予牵引限制患侧髋部活动，术后第1天行下肢踝泵功能训练，术后拔除引流后，康复师指导下行屈髋、屈膝等被动功能锻炼，术后1月门诊复查X线片、患髋功能恢复情况及刀口愈合情况，进一步指导康复锻炼，估计逐渐下肢负重康复锻炼时间。

1.3 随访及疗效评定方法

出院后采用门诊和手机通讯设备随访，每次门诊随访均拍摄骨盆正位、出口及入口位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片。髋臼骨折复位结果临床上一般采用Matta标准水平(骨折移位<1mm为解剖复位，移位在1～3mm为满意复位，移位>3mm为不满意复位)。髋臼骨折术后远期髋关节功能评价标准一般采用Matta改良的D＇Aubigne和Postal评分[3]，包括疼痛、活动及行走等，将髋臼骨折治疗的临床结果分为优(18分)、良(15～17分)、一般(13～15分)、差(<13分)。

2 结果

2.1 患者疗效评估

手术治疗的62例患者根据Matta标准水平，达到解剖复位40例，满意复位22例，根据Matta 改良的 D＇Aubigne 和 Postal 评分标准，随访患者髋关节功能均达到优/良水平，其中优54例，良8例，其中1例患者术后出现浅表皮肤软组织感染，给予切口清创、换药后切口愈合良好；1例患者出现股骨头坏死，但髋关节功能良好，建议其远期可行人工股骨头置换术；2例患者术后出现下肢肌间静脉血栓，给予抗凝治疗后血栓消失。所有患者随访过程中X线片示内固定位置良好，经康复锻炼后髋关节功能恢复可。根据损伤程度，15例患者髋部出现不同程度异位骨化，下肢出现不同程度的感觉减退或异常，但对日常一般工作生活无明显影响，无不可耐受的不适、疼痛。

2.2典型病例

女性患者，18岁，因“车祸外伤后髋部疼痛、活动受限2h”入院，初步诊断：创伤性失血性休克、骨盆骨折、髋臼骨折(右)、腹部闭合性损伤、颅脑损伤；入院后入监护室积极抢救，伤情严重多次出现病危，经积极救治，病情稳定，排除手术禁忌伤后12d行前后路手术治疗髋臼骨折。术后切口愈合好，出院后遵医嘱进行功能锻炼，最后一次随访时间为术后39个月示骨折愈合，髋关节功能良好。见图1 。

注：a-b,术前三维CT(前面观、后面观)；
c-f,术后第1天X线片(前面观、后面观、髂骨位、闭孔位)；
g-j,术后20个月X线片(前面观、后面观、髂骨位、闭孔位)；
k-l,术后39周患者髋关节功能

图1 某髋臼骨折患者术前、术后资料

3 讨论

髋关节不仅是人体负重最大的关节，而且承担着人体正常的行走、下蹲、屈髋、伸髋等一般性活动；髋关节完整性、灵活性是下肢功能必不可少的组成部分。髋臼是组成髋关节的重要组成部分，髋臼骨折多为高能量损伤引起，除了一般骨折的手术适应症，髋臼骨折具有其特定的手术适应症，根据 Matta提出的按顶弧角确定髋臼负重区受累程度，如果骨折块大或负重区骨折移位大于3mm，影响股骨头与髋臼的吻合，则应手术。前后壁或前后柱两处或两处以上骨折，包括髋臼横断骨折和髋臼 T型和 Y型骨折，这类骨折如有分离移位大于3mm，特别累及臼顶负重区时，为手术适应证[4]。

为了减少术后疼痛、创伤性关节炎、内植物的失败、尽可能保留髋关节原有功能、减少术后并发症，就需要对原有的关节面进行解剖复位[5]。准确有效的解剖复位，坚强牢固的固定，是可以通过合适的手术入路实现的。术前多种影像学检查是髋臼骨折分型必不可少的，尤其是3维CT的拍摄为术者术中手术方案的制定提供依据[6]；只有术前完善的检查，才能保证术中准确定位，快速正确复位、固定。经典的手术入路可分为前路(髂腹股沟入路、stoppa入路、改良 stoppa入路)、后路(Kocher-Langenbenk入路)以及前后联合入路等。本文根据Judet-Letournel分型，简单骨折39例：后壁10例，前壁6例，后柱 5例，前柱18例，横行0例；复杂骨折23例：后柱伴后壁 7 例，横行伴后壁3例，前柱伴后方横行3例，“T”型7例，双柱3例。根据分型选择合适的入路，结果根据Matta标准，62例患者均获得解剖复位(40例)或满意复位(22例)；采用 Matta改良的 D＇Aubigne和 Postal评分标准，62例患者均达到优/良水平。根据本文62位患者的手术治疗，体会如下：1)髋臼解剖位置深，累及髋关节，只有选择合适的手术入路才能充分显露，给予术者充分操作空间，实现解剖复位[7]；2)累及前壁或前柱的骨折选择前路，该入路可显露从骶髂关节前方到耻骨联合几乎整个髋骨的内侧面，包括髋骨的四边体和上、下耻骨支；3)对于累及后柱或后壁的骨折选择后路，此切口可显露整个髋臼的后壁和坐骨大切迹以下的后柱；4)若前后壁(柱)都累及的复杂髋臼骨折则选择前后联合入路；5)没有一种单一的手术入路能够治疗所有类型的髋臼骨折，传统入路存在严重组织损伤大的缺点。

外科微创是当前研究的潮流，一些学者提出一些新的手术入路。国内安智全等[8]提出一种相对较少侵入性的耻骨联合入路(PSA)，这种方法的优点包括较小的组织损伤和相对快速的暴露整个骨盆边缘和四边体表面，他们认为 PSA是一种潜在的前路手术可选择的方法。张英泽院士团队提出了一种微创的联合入路，即 stoppa联合髂窝(S+IF)入路[9]，他们认为与传统的前后入路相比，S+IF入路可有效复位的双柱骨折，具有切口小、并发症少等优点。髋臼骨折受到高能量损伤，常延骨折线向上延伸，合并骨盆骨折，为解决合并高位骨盆骨折，樊仕才等[10]提出“外侧腹直肌入路”，他们认为外侧腹直肌入路是一种新型的前路入路，可充分暴露前柱、四边体及后柱内表面，使高位的骨盆骨折和高位的前柱骨折暴露得更加清晰，提供更多的空间。一些双柱骨折合并高位骨盆骨折可以通过外侧腹直肌入路实现复位，并且术后可以减少腹外疝的发生。髂腹股沟入路是髋臼前柱骨折治疗的“金标准”[11]，但存在手术时间长，出血量大，术后血栓发生率高、软组织损伤大、腹外疝发生率高的缺点，因此外侧腹直肌入路可能是老年髋臼骨折患者更好的手术入路选择。

除了考虑手术入路以外，还应考虑髋臼骨折治疗的时机。髋臼骨折的病人常合并其它脏器的损伤，部分外伤严重的患者待病情稳定，拟行手术治疗时已转变成陈旧性髋臼骨折，王满宜教授认为，髋臼骨折在患者身体条件允许的情况下手术应尽早，在伤后 120d内的陈旧性骨折患者，术中应在合适的手术入路下尽可能达到满意复位，大于 120d，手术应慎重，术后预后往往不佳[12]。本文有5例陈旧性髋臼骨折患者，最长为伤后62d，行切开复位内固定术，术中复位满意，术后均获得满意疗效。综上所述髋臼骨折手术是骨科中的高难度手术，须严格掌握骨折的分型，选择合适的手术入路，尽早手术及功能锻炼，患者术后往往能够获得满意疗效。