两种血栓风险评估模型筛查住院患者深静脉血栓形成的效果

储爱琴,程兰,许庆珍,张海玲

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院),a 护理部,b 胸外科,c 急救ICU,合肥 230001]

深静脉血栓(DVT)是一种临床常见的静脉回流障碍性疾病，是由于静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态致血液在深静脉内不正常地凝结而形成的栓塞，好发于下肢深静脉，可引起下肢肿胀、疼痛，甚至血栓脱落引起肺栓塞(PE)[1]，DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。有报道[2]显示,全球范围内VTE均有较高发病率，平均发病率约为1.17‰。东西方VTE的发生率无明显差异[3]。近年来随着临床介入手术和静脉侵入性操作的增加，我国VTE发病率较前明显增加[4]。VTE危害严重，可降低疗效、延长住院时间、增加治疗费用，严重影响患者生活质量甚至威胁其生命[5-7]。因此早期诊断早期预防具有重要意义。然而，VTE发病隐匿，如何准确评估DVT发生风险，识别高危人群是目前研究需重点关注的问题。目前国外对DVT风险评估模型的研究较为深入，常用的评估工具包括Padua 量表、Autar量表、Caprini量表及RAP评分法，这些风险评估工具虽在国内普遍使用，但不同评估工具对DVT风险评估的有效性尚有待进一步验证。因此，本研究主要探讨Autar 量表和 Caprini 量表对住院患者DVT形成风险评估中的筛查效果，为临床合理选择评估工具提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用单中心回顾性病例对照研究，通过医院信息中心系统，收集2016年3月至2019年3月期间在我院治疗并确诊为DVT的98例患者为病例组；采用便利抽样方法，按照1∶2配对比例抽取同一时期入住同一科室的非DVT的196例患者为对照组。病例组男46例(46.94%)，女52例(53.06%)；对照组男103例(52.55%)，女93例(47.45%)。病例组年龄范围31～90岁，年龄(63.30±12.67)岁；对照组年龄范围23～92岁，年龄(59.34±14.37)岁。病例组发生肺动脉栓塞5例，死亡4例；对照组无肺动脉栓塞及死亡病例。

1.2 纳入与排除标准 病例组： 纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)住院期间经血管彩色多普勒超声证实确诊发生DVT者。排除标准：(1)入院诊断为DVT或PE者、深静脉血栓后遗症者、下肢以外其他部位血栓发生者；(2)有严重凝血功能障碍或其他血液系统疾病的患者；(3)住院时间<3 d。对照组：纳入标准：出院诊断中无DVT或经血管彩色多普勒超声检查结果证实无DVT者。排除标准：住院时间<3 d、年龄<18岁。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具 (1)Caprini 风险评估模型(Caprini risk assessment model )：该模型是一种加权风险评估工具，由 Caprini等制定，并于2005修订版[8]，共有患者的年龄、体质指数(BMI)、活动、既往史、现病史、实验室检查、手术等近40个条目。不同条目分别给予1～5分计分。按照总分进行DVT风险分级，低危(0～1分)，中危(2分)，高危(3～4分)和极高危(≥5分)4个层级。该模型于2009年再次更新，新版本对手术时间、BMI进行了细化并加入了SVT疾病史，患恶性肿瘤评分由2分调整为3分[9]。但有学者[10]研究发现，此版本对VTE风险评估的估计值过高，因此临床实用性有待验证。故本研究选择Caprini2005版风险评估模型对患者进行 DVT 风险评估。(2)Autar血栓风险评估量表(the Autar DVT risk assessment scale)：该量表主要用于预测患者发生DVT的风险，由英国学者 Autar在1996年制定[11]，并在2003年修订，内容主要包括43个条目，分为7个维度，分别为年龄、BMI、活动、特殊风险、创伤风险、现有的高危疾病、外科手术。计分方式为1～7级计分。根据总分将患者分为低危(≤10分)、中危(11～14分)、高危(≥15分)3个层级。

1.3.2 资料收集 选取2名具有研究生学位的临床护理人员，经统一专业培训后，严格按照资料纳入与排除标准通过医院电子病历系统共同回顾患者的病历资料。对入选患者的病例资料采用Caprini风险评估模型及Autar血栓风险评估量表对DVT发生风险进行评分，外科患者自术后6 h开始评分，内科患者自入院第3天开始评分。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者在年龄、BMI值、住院时间、DVT全因死亡方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同科室临床一般资料比较

注：BMI为体质指数

表2 两组患者的Caprini评分比较

表3 两组患者的Autar评分比较

2.2 两组患者的Caprini和Autar评分结果 两种风险评估模型对住院患者DVT发生风险的评估结果显示，病例组患者的平均DVT风险得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，并且两组患者使用两种模型在危险度分级比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2，3。在对高危及以上患者的筛选方面，Caprini风险评估模型筛选出病例组高风险者98例(100%)，高于Autar 血栓风险评估量表筛选出的61例(62.24%)，差异有统计学意义(χ2=41.891，P<0.001)。

2.3 两种血栓风险评估模型筛查DVT的曲线下面积比较 Caprini风险评估模型及Autar血栓风险评估量表的ROC曲线下面积分别为0.738和0.633，采用Medcalc 软件对两种模型曲线下面积比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中Caprini风险评估模型最佳分界值为7.5，其灵敏度为67.3%，特异度为68.4%，约登指数为0.357；Autar血栓风险评估量表的最佳分界值为12.5，其灵敏度为41.3%，特异度为79.6%，约登指数为0.209。见表4,图1。

表4 两种评估模型对DVT发生风险筛查效果评估

注：两组评估模型比较，Z=3.677，P=0.0002

图1 两种风险评估模型预测DVT发生风险ROC曲线

3 讨论

3.1 DVT早期临床风险评估的意义 DVT是导致医院发生非预期死亡的重要因素之一，已经成为医务人员当下面临的重要挑战[4]。研究报道，无论是外科手术还是内科住院患者，存在DVT风险的患者占40%～60%[12-13]。DVT产生的PE和血栓形成后综合征(PTS)，可显著影响患者生活质量，增加致残率和致死率[14]。本研究中病例组住院期间发生DVT患者的住院时间、死亡率明显高于对照组，说明DVT的发生严重影响了患者术后康复及生活质量，在延长了住院时间同时增加了死亡风险，并且加重了患者及国家经济负担。因此，早期识别DVT高危患者，及时进行预防，是降低DVT发病率和死亡率的关键。风险筛查作为一级预防的重要措施，明确患者DVT风险发生情况及具体的风险级别，并在此基础上制定个体化预防及控制措施可有效降低深静脉血栓发生率。

3.2 Caprini风险评估模型筛查DVT的效果优于Autar血栓风险评估量表 目前Caprini风险评估模型在国际上已被广泛应用[15-16],Caprini血栓风险评估模型可对患者静脉血栓风险进行风险分层，提供评估标准，并针对不同风险分层采取相应预防措施，不仅能够准确评估静脉血栓风险，还可及时干预降低其发生率，是一个方便操作、易于掌握的深静脉血栓风险筛查工具。但Caprini风险评估模型中包含的一些凝血因子模块无法直观测量，对其使用带来一定的影响，可降低评分，影响准确性[9]。本研究显示，病例组患者Caprini风险评估结果均为高危和极高危，且评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明该量表可有效评估住院患者DVT发生风险，这与周亚婷等[17]研究结果一致。该模型当约登指数最大时的最佳临界值为7.5分，灵敏度为67.3%，特异度为68.4%,这与熊银环、谢渊等[18-19]研究结果相一致，但低于其他研究[20]，可能与样本量少，未收集到一定的实验室检查项目有关。

Autar血栓风险评估量表是是基于骨科患者设计的DVT风险评估量表，根据谢渊等[19]研究显示Autar 量表灵敏度88%,但特异性只有49%,针对性较强，可能存在风险评估过高的问题。本研究中病例组高危患者所占比例明显升高,评分高于对照组，表明 Autar风险评估模型对预测住院患者 DVT 发生风险具有一定临床价值。该量表当约登指数最大时的最佳临界值12.5分，特异度为79.6%，灵敏度41.3%，灵敏度较低可能与该量表在预测骨科患者DVT发生风险中较为敏感，但对其他不同科室患者评估针对性较差有关。

本研究结果发现在筛选DVT高危患者的方面，Caprini风险评估模型对病例组高危及以上患者的筛选率为100%，远高于Autar血栓风险评估量表的62.24%，说明Caprini风险评估模型较Autar风险评估量表对DVT高危患者的筛选具有更高的敏感性，可减少漏诊率。

本研究中ROC曲线结果表明 Caprini风险评估模型的曲线更靠近左上角，约登指数更大，筛查效果更好，真实性更大。通过曲线下面积比较，发现Caprini风险评估模型的 ROC 曲线下面积0.738±0.032，其明显高于Autar血栓风险评估量表曲线下面积0.633±0.033，研究报道ROC曲线下面积在0.50～0.70提示评估效果较差，0.70～0.90之间为中等，在0.90以上时评估效果较好[21]，由此可见Caprini风险评估模型在预测住院患者DVT形成方面可信度高于Autar血栓风险评估量表。同时本研究中Caprini 风险评估模型的 ROC 曲线下面积与Liu等[22]报道相近，且Caprini风险评估模型当约登指数最大时的灵敏度明显高于Autar血栓风险评估量表，说明Caprini 风险评估模型对住院患者DVT发生风险的预测价值更高。

综上所述，Caprini 风险评估模型较Autar 血栓风险评估量表在对住院患者DVT发生风险的预测价值上更为有效。静脉血栓疾病重在防范，院内 VTE 防治管理体系和路程的建立与完善,医务人员协同评估与预防能力的提高将是医院质量管理的重点。本研究因未收集静脉造影检查发生的DVT患者资料导致病例组样本量太少，分布差异太大，且为回顾性研究，因此可能存在回顾性偏移，未来将进一步开展多中心前瞻性以验证Caprini 风险评估模型的有效性。