儿童大动脉炎1 例报告

张月甥 李峻峰 鄢素琪 汤建桥 吴 智 李 红 周俪姗 张林利 熊小丽 李建军

1.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院中西医结合科（湖北武汉 430016）；2.青岛妇女儿童医院中医科（山东青岛 266034）；3.华中科技大学同济医学院附属武汉同济医院放射科（湖北武汉 430030）

儿童期起病的多发性动脉炎（Takayasu’s arterities，TA）临床较为罕见。由于TA发病早期的临床表现非特异性，无特异性的症状及敏感的生物标记物，故而难以确诊，常在出现不同程度的缺血性表现，甚至危及生命时，才能最终明确病因。TA 诊断困难，潜伏期漫长，而且在全球范围内，TA的诊断标准及评估其活动度的资料仍极度欠缺[1-2]。本文回顾分析1 例以发热、咳嗽起病的TA患儿的临床资料，并复习相关文献，探讨TA的临床特点。

1 临床资料

患儿，女，7岁，以间断发热1月余、咳嗽10余天收住武汉儿童医院。患儿于入院前1个多月出现反复发热，体温波动在36.0～ 39.4 ℃，偶诉头痛、胸痛、腹痛，可自行缓解，无呕吐，无抽搐，无皮疹，无关节疼痛等。入院前十天出现阵发性咳嗽，偶见呼吸急促，病程中有咯血2次。入院前在当地多次住院，考虑发热待查：结核感染？肺炎、中度贫血。间断予抗感染治疗1个月后仍有发热。患儿既往体健，无特殊疾病史。

入院体格检查：神清，贫血貌，收缩压/舒张压（SBP/DBP）：102/54 mmHg；颈部可触及数枚约1.5 cm×1.0 cm的肿大淋巴结，腹股沟可触及2个约1.0 cm×0.8 cm的肿大淋巴结，表面光滑，活动度可，无压痛；咽部无充血；心律齐，心音有力；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝右肋下4 cm、质软，脾左肋下1.5 cm、质软。

入院实验室检查：血常规白细胞（W B C）15.08×109/L，红细胞（RBC）2.99×1012/L，血红蛋白（HGb）67 g/L，血小板（PLT）427×109/L，中性粒细胞0.687，淋巴细胞0.136。大小便常规无异常。血沉94 mm/h，降钙素原0.619 ng/mL，超敏C反应蛋白153.00 mg/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）148 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）77 U/L；肾功能、心肌酶谱、电解质、血脂、铁蛋白、血糖、铁蛋白、转铁蛋白均无异常；呼吸道病原体9项、细小病毒抗体、EB病毒、巨细胞病毒抗体、链球菌、肥达反应、骨髓细胞学、肿瘤标志物、儿茶酚胺定性实验、结核检测、真菌实验，曲霉菌实验、寄生虫检查、脑脊液检查均阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、类风湿因子、免疫全套、细胞免疫学均正常。骨髓培养、痰培养、尿培养、血培养、脑脊液培养均无异常。肺部CT 示右肺上叶肺炎。头部磁共振成像（MRI）未见明显异常。腹部CT示肝脾大，肝左叶点线样高密度灶，可能考虑肝内胆管或结石。彩色多普勒超声心动图无异常。咳出物病理检查：送检主要为血凝块，其中可见少许鳞状上皮、中性粒细胞、淋巴细胞及细菌团块，细胞形态未见明显异常。入院诊断考虑：发热原因待查，血液系统疾病？风湿免疫性疾病？

入院后予去甲万古霉素加美罗培南治疗5 天，仍有反复发热，炎症指标无下降，更换为利奈唑胺加阿米卡星，加强抗感染治疗4天，但发热仍无好转，伴贫血进行性加重。考虑患儿为非感染性疾病，如淋巴瘤，或结缔组织疾病。入院第10 天完善正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查：颈、胸、上腹部多发大血管代谢增高，不除外血管炎性病变可能；双肾实质代谢弥散增高；双侧颈部、腋窝、纵隔、肠系膜、腹膜后区及双侧腹股沟多发淋巴结，部分稍大伴代谢轻度增高，考虑淋巴结炎可能性大；双侧肱骨近段及股骨骨髓腔内代谢增高；脾脏形态增大，代谢不高；心腔及大血管密度降低；全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象；双肺模糊片影（右肺为著），代谢不高；右肺下叶小结节，代谢不高；前纵隔胸腺显影；肝左叶钙化或肝内胆管结石，肝左叶囊肿；胆囊结石；盆腔内少量积液。根据PET检查诊断考虑血管炎性疾病。入院第10天，抗生素降级为头孢西丁钠并加用甲基泼尼松龙5 mg/(kg·d)，患儿次日体温逐渐降至正常。甲基泼尼松龙治疗5天后减量至3 mg/(kg·d)，复查血常规WBC 26.80×109/L，RBC 3.95×1012/L，Hb 93 g/L；ALT 240 U/L，AST 46 U/L；超敏C-反应蛋白（hsCRP）22 mg/L，降钙素原（PCT）0.329 ng/mL，血沉90 mm/h。减量当天家长签字要求回当地治疗，患儿家长自行在家减量至停药。

出院20 天后患儿因高热不退，伴咯血1 次，高血压145/86 mmHg，收住武汉同济医院。

入院后行胸腹主动脉造影及肺动脉血管造影示右颈总动脉管壁增厚（图1A）；右肺动脉闭塞、肺动脉干增粗（图1 B）；右肾动脉起始部狭窄（图1 C）；肝总动脉、肠系膜上动脉粗细不均；腹主动脉粗细不均。行血管造影后明确诊断为TA。

确诊当天，甲基泼尼松龙连续冲击3天（500 mg，25 mg/kg），第4天环磷酰胺冲击700 mg、环孢素及降压药对症治疗，入院1个月后行右肾动脉球囊扩张术。手术后1 周，再次环磷酰胺冲击。术后半个月患儿病情好转出院，出院时血压110/67 mmHg，体温正常，CRP32.4 mg/L，HGb 114 g/L。出院后继续口服醋酸泼尼松片35 mg/次，隔日一次，及环孢素等对症药物。3个月后复诊，患儿肺间质改变较前明显好转（图2）。

图1 患儿血管造影表现

图2 患儿肺部CT 表现

2 讨论

TA 是一种慢性进行性的非特异性肉芽肿性的大血管炎性病变，主要侵犯主动脉及其主要分支如颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉，肺动脉、冠状动脉，外周动脉如腋动脉、肱动脉、股总动脉和股浅动脉等也可受累[3-4]。TA早期主要因受累动脉的全层慢性炎症及中内膜弹力纤维和平滑肌的广泛破坏，引起动脉全层的非特异性炎症而致，随着病程进展，动脉管壁出现广泛的不规则纤维化，管腔内形成不规则狭窄闭塞、扩张甚至形成动脉瘤而出现临床症状[5]。TA 患者在发病早期或者复发初期并无特异性的表现，而是表现为全身性的症状，急性发作或隐匿起病，如发热、厌食、体质量减轻、头痛、胸痛、肌痛、颈痛（血管性疼痛）、全身不适等，当特征性的类似跛行、高血压、无脉症、血管杂音、脉压差或上肢动脉搏动不对称等局部症状和体征出现后，全身症状逐渐减轻或消失[6]。儿童期TA 临床特征的表现各不相同，高血压、头痛、体质症状和发烧是最为常见的表现，而高血压的严重程度和血管受累程度是决定大多数预后的关键因素[7]。虽然大多数患者出现CRP 和血沉等炎症反应物升高，对活动性TA的敏感性很高，但缺乏特异性，导致诊断和治疗的延误。巴西的多中心研究发现，26.8%TA有误诊，其中最常见的是主动脉缩窄及风湿热，其次是肢体疼痛、脊柱关节病、幼年特发性关节炎、脊髓动静脉畸形、多动脉炎、不明原因发热。而确诊的TA患儿中15.5%伴有其他相关疾病，如肺结核、风湿热、克罗恩病、普瑞德威利病、糖尿病、烟雾病和原发性免疫缺陷[8]。

TA发病机制及病因尚未明确，目前主要考虑与细胞介导的免疫异常有关，但也可能为分子和遗传异常造成，主要有内分泌学说、自身免疫学说及遗传学说三种[9]。患者发病年龄多在16～40岁，30岁以前约占90%，育龄期女性多见，男女比例约1:4，多见于成人，儿童少发，全球均有发病，大多数来自东亚国家（包括印度、日本、韩国）和中东国家（如土耳其）的患者都存在种族倾向[10-13]。

TA的诊断标准，针对年龄＜18岁的儿童，欧洲风湿病联盟、欧洲儿科风湿病协会和儿童风湿病国际临床试验组织在2008 年安卡拉会议提出了儿童期诊断标准[14]，即包括主动脉或其主要分支和肺动脉的血管造影异常的基础上符合以下5 项标准之一可诊断：①脉搏减弱或消失；②血压差异常；③血管杂音；④高血压；⑤急性期炎症反应物增高，包括血沉＞20 mmHg或CRP高于正常值。特别需指明的是，除了传统的血管造影方法，磁共振血管造影、CT血管造影、多普勒超声可用于单独或联合诊断该病，氟脱氧葡萄糖（FDG）PET 成像技术近年来也用于检测血管的解剖异常和疾病活动[15]。

TA 的治疗以皮质类固醇减少炎症反应开始，常需要1至2年时间以确保适当的疾病治疗[16]。在60%的患者中能诱导缓解，但在类固醇逐渐减量期间，大多数患者(＞50%)会复发。有研究也证实，仅用泼尼松进行疾病控制的病例并不多见(≤20%)，且大多数患者(66%～ 84%)需要其他免疫抑制剂[17]。因此，TA患者需要同时使用保留类固醇的免疫抑制剂，即使停用或减少类固醇，也必须在维持阶段继续使用而免疫抑制剂常作为辅佐治疗，与糖皮质激素联用来缓解炎症，最常用的免疫抑制药为甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺等[18]。除此之外，多个病例系列和观察性研究支持使用，抗肿瘤坏死因子(TNF)药物，特别是英夫利昔单抗，治疗那些使用逐渐减少的类固醇和/或添加非生物免疫抑制剂后复发的患者[19]。外科治疗也是治疗TA 的一个选择，但应用局限于有症状的器官缺血或危及生命的动脉瘤形成，主要适应证为：难治性高血压与肾动脉狭窄、主动脉疾病包括收缩和升主动脉扩张主动脉瓣反流、缺血性心脏病、supra-aortic 疾病与脑缺血、肠系膜缺血、严重limb-threatening跛行和动脉瘤修复[20]。

本例患儿以发热起病，伴炎症反应物增高，如血沉、CRP等明显升高，抗生素治疗无效，行PET-CT检查后考虑血管炎予以单用糖皮质激素，体温稳定后即减量，但家属自行停药。本例患儿发病早期的血压无异常，再次发热后出现高血压的特异性症状，故而行血管造影，并获得明确诊断。本例患儿明确诊断后根据病情予内科治疗（糖皮质激素和甲氨蝶呤）及外科手术相结合治疗，出院时激素逐渐减量，半年内未再复发，但仍需进行长期随访。

综上，儿童TA少见。血管造影是TA诊断金标准，是明确病变性质、部位、范围，以及制定手术方案的主要依据。但在TA早期，病变还没有发展到血管狭窄时，血管造影难以明确诊断，超声、MRI、CT 血管三维重建，PET-CT有助早期诊断。