格林模式在小耳畸形患者体重管理中的应用

周燕春 卞薇薇 石嘉栋

先天性小耳畸形(Microtia)是一种由于早期胚胎发育异常引起的耳郭结构部分或全部缺失的疾病，严重影响患儿身心健康。目前，耳郭再造手术开展日趋广泛，并且患儿及其家长对再造耳形态的期望值也在不断升高[1]。耳郭是人体三维立体结构最为复杂的体表器官，其解剖结构非常复杂，再造耳外形结构不仅取决于耳支架的形态和精致程度，对于覆盖软骨耳支架的皮肤组织也有较高的要求。体重管理一直是小耳畸形患者耳郭再造手术中至关重要的一个环节，BMI较低的患儿术后再造耳的形态更为逼真[2]。

格林模式是基于多学科的具有全面性、系统性和有效性的健康教育手段，在强调基础知识重要性的同时，更关注信念行为改变的动态，从而为临床健康教育、管理、科研提供系统、持续、全面的指导[3-4]。本研究通过格林模式对体重控制中存在的问题从倾向因素、促成因素和强化因素进行系统评估并建立有效的干预措施，建立多学科干预团队，采用营养干预措施、生长型运动处方、家属全程参与等对患者进行综合干预，与传统的体重管理进行对比研究，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

便利抽样法选取2017年8月至2018年7月在我科住院的小耳畸形一期手术患儿59例，随机分为干预组和对照组，干预组30例，对照组29例，患儿及家长知情同意。入组标准：①年龄8～12岁；②患儿及家长意识清晰，有一定的理解能力；③患儿BMI及体脂率均超过正常水平。两组患儿的性别、年龄、主要照顾者文化程度、家庭收入、手术前体脂和BMI等均无明显差异(P>0.5)，具有可比性(表1)。

表1 两组患儿一般资料

1.2 干预方法

1.2.1对照组

提供常规的术后体重管理的健康教育。由患者的责任护士于出院前向患者介绍出院后体重管理的饮食和运动方法，并由专业营养师为患者讲授关于体重管理的课程，内容包括常见食物的卡路里、健康烹饪方法、良好的饮食习惯和科学运动方法的养成等。课程结束后，每位患儿会得到一本关于体重管理的健康宣传册，以便随时翻阅。出院后提供耳再造中心咨询电话，由医护人员答疑解惑，每两周责任护士电话随访体重管理的情况并加以指导，直至患者第二次入院行二期手术。

1.2.2干预组

1.2.2.1干预评估

前期由6名责任护士、3名耳再造专业组医师对20名体重管理不佳患者及家属进行深入访谈，将访谈资料汇总归纳，应用格林模式总结出体重管理不佳的倾向因素、促成因素和强化因素。

①倾向因素：患儿家长缺乏健康饮食的相关知识，大部分存在“术后需大补”的传统观念，给患儿进食大量高脂饮食；一期术后患儿由于耳部和胸部的创伤疼痛，担心活动会造成再造耳的损伤，而同时又缺乏正确活动锻炼的指导，不愿意参加适当的体育运动，整日休息静养，极易造成体重超标；此外，部分家长缺乏体重管理意识，认为只要手术成功就能获得满意的手术效果，无需进行体重管理。②促成因素：学科缺乏体重管理的专业团队和流程[5]，同时也缺乏营养师的长期指导。③强化因素：患儿处于身体发育期，食量较大，自我控制观念比较弱，家长缺乏体重控制理念，现有的健康教育缺乏积极的反馈机制；患儿的体重管理缺乏个性化的目标和指导，导致管理效果不佳；家长参与体重管理积极性欠缺，缺少奖励和鼓励机制；现有的健康饮食指导缺乏连续性，运动方法较枯燥，不符合患儿的年龄特点。

1.2.2.2干预实施

手术后即对患儿及家长进行详细的体重管理相关的健康教育。①对患儿和家长进行目的性访谈，了解患儿和家属在体重控制中的问题、误区以及疑惑，责任护士需对访谈结果详细记录和分析。②通过科室讲座对干预组进行体重管理相关知识、态度和信念的培训，包括小耳畸形患者体重管理的重要性、术后调整饮食控制体重的方法和科学运动方法等三大内容，由科室2名具有教师资格证、工作年限超过5年的责任护士采用滚动式授课方式进行培训，每周一、周三、周五各培训一次，每次30～45 min。责任护士将培训时间、地点、内容告知患儿和家长，并督促其全程参与。授课内容的电子课件可以从公众微信号内随时获取。③根据目的性访谈的结果，联合营养师为患儿制定个性化的食谱，纠正烹饪误区，指导和鼓励富有趣味性的户外活动和有同伴参与的娱乐休闲游戏，如散步、徒步登山、野炊、捉迷藏、跳格子、放风筝等。同时发放体重管理自我监测本，要求每周在同一时间监测体重，每周记录3 d的食谱(工作日2 d，休息日1 d)，每周记录进行的运动项目和持续时间。

出院后的第1个月中，责任护士每周进行电话随访和微信沟通，要求家长通过微信图片发送患儿3 d的三餐和加餐，告知一周内进行的运动项目和持续时间，护理人员记录并立即和营养师联系，为患儿和家属进行动态调整，再由护理人员及时与患儿及家属反馈需要改变的饮食和运动。第2、3个月中，改为两周1次电话随访和微信沟通。第4个月到二期手术入院期间，改为每月1次电话随访和微信沟通。患儿和家长可随时联系、咨询责任护士。

出院后，每两个月进行一次专业的营养科门诊随访，由专业营养师就患儿身体各项指标进行综合评估，并给予专业饮食和运动指导。责任护士根据随访时间为患儿和家长提前预约营养科门诊。

1.3 评价标准

1.3.1人体形态学指标

测量两组患儿体重管理干预前及干预后的体脂含量和BMI，于干预前及干预2、4、6个月后进行测量(均使用Tanita MC180仪器)。

1.3.2饮食及运动依从性

采用3 d饮食回顾法了解患儿膳食摄入情况，再根据营养数据库系统(Nutrition Data System for Research Software Version 2006，Nutrition Coordinating Center，University of Minnesota)对数据进行编码和分析食物的摄入，从而计算出两组患儿平均摄入能量。采用3 d锻炼回顾法，测算两组患儿中等及以上强度的体育锻炼时间[6]。

1.3.3再造耳形态的满意度

采用张如鸿等[7]编制的再造耳形态满意度问卷，测评患者对再造耳形态的满意度。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较干预前后两组患儿的体脂和BMI

干预组在干预前、干预2个月、干预4个月、干预6个月时的体脂率分别为(28.47%±3.19%)、(24.93%±2.59%)、(21.9%±2.56%)和(19.50%±2.34%)，对照组相同时间点时的体脂率分别为(28.66%±2.83%)、(27.59%±2.32%)、(26.97%±2.73%)和(25.10%±2.83%)。干预前，两组体脂率无统计学差异(P>0.05)；干预后，干预组的体脂率明显低于对照组(P<0.05)。

干预组在干预前、干预2个月、干预4个月、干预6个月时的BMI分别为(25.93±3.51)Kg/m2、(24.23±3.88)Kg/m2、(22.47±4.09)Kg/m2和(21.60±4.25)Kg/m2；对照组在相同时间点时的BMI分别为(25.79±4.47)Kg/m2、(25.52±4.40)Kg/m2、(24.81±3.99)Kg/m2和(24.09±3.49)Kg/m2。两组在干预前的BMI无统计学差异(P>0.05)；在干预4个月和6个月后，干预组的BMI明显低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

2.2 干预后两组患儿饮食情况和运动情况比较

干预组在干预前和干预2、4、6个月时的平均饮食摄入量分别为(2 266.67±374.47)kcal/d、(1 765.00±431.75)kcal/d、(1 780.43±307.92)kcal/d和(1 764.43±279.29)kcal/d，对照组相同时间点的平均摄入能量分别为(2 134.48±363.80)kcal/d、(1 996.55±330.02)kcal/d、(1 972.00±292.45)kcal/d和(1 939.76±271.71)kcal/d。干预前，两组的平均摄入能量无统计学差异(P>0.05)；在干预2、4和6个月后，干预组的平均摄入能量明显低于对照组(P<0.05)。

干预组在干预前和干预2、4、6个月时的运动时间为(29.48±7.71)min、(47.06±11.30)min、(47.41±11.15)min和(48.10±10.89)min，对照组相同时间点的运动时间为(30.00±7.43)min、(39.66±10.98)min、(39.83±10.70)min和(39.33±9.53)min。干预前，两组的运动时间无统计学差异(P>0.05)；在干预2、4、6个月后，干预组的运动时间明显高于对照组(P<0.05)。

2.3 干预后两组患儿再造耳形态满意度的比较

干预组对再造耳上部、下部、整体的满意度评分为(4.77±0.43)、(3.93±0.74)和(4.50±0.73)，对照组则为(4.48±0.69)、(3.28±0.80)和(4.03±0.86)。干预组明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

3.1 格林模式管理小耳畸形患者体重的可行性

体重管理是小耳畸形整复中的至关重要的环节[7]，传统的健康教育仅强调给予知识的灌输和补充，而对信念改变和行为督导关注不够，缺乏系统性。格林模式是由全新的健康观念应运而生的，不但注重知识的补充，而且强调在信念和行为上的干预，使干预更有效，在促进健康教育、科研及临床工作中具有重要作用[2]。在体重管理之初，即对患儿及其家庭进行全面评估，找到影响其体重管理的问题和影响因素，然后基于评估结果设计干预方案。出院后至二期手术前，责任护士联合营养师通过电话随访、微信、营养科门诊随访等方式随时给予患儿关注、反馈和督导，指导其坚持不懈地进行体重控制。对此方法患儿和家长接受度高，干预模式切实可行。

3.2 格林模式对小耳畸形体重管理的影响

3.2.1倾向因素的影响

倾向因素包括人们的知识、态度、价值观、信念以及自我效能等促进其行为向理想方向改变的因素，也是产生某种行为的动机。在干预初期，我们首先利用目的性访谈了解患儿和家长在体重控制中的问题、误区以及疑惑，最关键的目的就是纠正“术后需大补”和术后需要长期静养这两个传统的误区。然后，通过责任护士和营养师的授课、制定个性化食谱和运动方案以增加患儿和家长关于体重管理的知识，改变以往错误的认知，逐步使患儿的体重管理得到良好规划，增加其体重管理的自我效能。

3.2.2促成因素的影响

促成因素指实现某行为的环境条件，如可利用的资源、卫生保健服务等。众所周知，当下关于体重管理的信息多而杂，非专业人员难以分辨真伪，更无法得知这些信息是否适合于小耳畸形手术后的体重管理。传统的体重管理虽然也得到营养师的协助，但仅仅一次的专业营养师授课对体重管理收效甚微。现在我们配备了专业的体重管理团队，并制定出体重管理的标准化流程。在格林模式下，我们和营养科的合作贯穿于患者第1次入院至二期手术入院，使患儿及其家庭可以长期得到营养师的专业指导和监督，并可以每两个月获得专业仪器的测评，使体重管理的结果更具可测量化和精确化。

同时，定期的电话、微信随访能及时得到患儿及其家庭的反馈，及时、主动地发现问题，制定科学的个体化和阶段化目标，及早进行干预。体重管理自我监测对患儿及其家庭也起到了监督作用，增加了体重管理的主动性。

3.2.3强化因素的影响

强化因素包括奖励、第三者反馈，以及能促使和强化行为向理想方向发展的因素。对于干预组，我们把患儿家长视为体重管理的重要组成部分，只有他们在体重管理的知识、技能和观念上把握准确，才能对患儿产生积极影响。青少年时期，不但学习能力强，且易于养成新习惯。但当主体减肥意愿很强，而外部支持力度不够，主体有可能因自信心受挫而放弃减肥[8]。在家庭自我管理的至少6个月中，家长需要帮助患儿克服自我控制力弱的缺点，做好监督工作。当患儿能严格执行食谱和运动处方时，应当给予及时的精神或物质鼓励；当患儿表现有严重懈怠时，应当及时了解原因，开导患儿，并及时与护理人员联系。传统的运动减肥方式多为固定不变、呆板的模式，不符合患儿的年龄特点，我们所采用的生长型自然模式更亲近自然和伙伴，使运动环境生活化、运动方式人性化，使运动成为兴趣和需要[8]。

综上所述，在一期术后对患儿进行体重控制是获得良好手术效果的重要因素。使用格林模式对再造耳形态塑造的黄金时期内体重控制问题进行干预，可协助并督导患者在半年的减重期内减少体脂降低体重，同时也协助患儿树立并贯彻再造耳术后需终生保持标准体重的理念和行为。