自体脂肪移植乳房再造术后胸部结节的临床诊疗进展

闫飞 公美华 孙辉 袁巍巍 孔震 刘井清 李长根 方震 韦喆 于丽

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，通过早发现、早治疗，复发率、死亡率正在逐渐降低，并且随着新的辅助肿瘤治疗方案的进展，大多数患者可以选择保乳手术，生存质量不断提高。在保证肿瘤彻底切除行保乳治疗(breast-conserving therapy，BCT)后，乳房重建术可以成功地恢复乳房的形状和体积，但是无法矫正残留的畸形，这些畸形同样困扰患者[1]。目前，自体脂肪转移(Autologous fat transfer，AFT)越来越多地应用于乳癌术后的乳房再造[2]。针对AFT术后注射部位发现结节的处理对策问题，我们结合文献综述如下。

1 自体脂肪移植乳房再造术后总体表现

AFT实质是通过吸脂将患者自身的脂肪注射到畸形的软组织中，亦称为注脂术(Lipofilling)，该方法所具备的微创性和供体来源于自身的特点，使其成为乳房重建的极佳方法[1]。众多的临床研究报告了乳腺癌术后自体脂肪移植的肿瘤安全性，以及较好的整形效果[1，3]。另外，脂肪来源的间充质干细胞(Adipose-derived stem cells，ADSC)可以改善瘢痕外观，减轻疼痛，抑制放射治疗后组织增生。ADSC通过调节细胞因子和生长因子来促进血管生成和组织再生，对移植脂肪的存活具有重要作用[4-5]。自体脂肪移植隆乳术后并发症发生率低于其他乳房重建术[6]，术后并发症主要有：油囊、脂肪炎症、坏死、钙化、双侧乳房不对称、皮肤色素沉着等[7]。研究表明，自体脂肪移植不会增加癌症复发的风险[1，3，5]。但是，术后可疑的影像学或超声检查报告，可能会加剧患者对肿瘤复发的焦虑情绪。

2 自体脂肪移植乳房再造术后结节的产生和诊疗

脂肪移植术后导致结节产生的机理尚不完全清楚，目前认为是注入的脂肪产生炎症反应和纤维化，随后发生脂肪坏死而形成的。在组织学上表现为泡沫细胞吞噬坏死的脂肪细胞，未处理的坏死细胞被增殖的成纤维细胞包围，然后脂肪坏死后纤维化伴钙化的过程决定了自体脂肪移植隆乳后的乳房结节的多样性，如坏死完全吸收则为固态[8-9]。

Mann等[10]随访了37例AFT隆乳患者，发现4例患者(10.7%)影像学提示有可疑病灶，活检后均为阴性结果。Kontoes等[11]报告了1例36岁女性患者，自体脂肪移植隆乳术后6个月，双侧乳房出现多个明显的囊性病变，破坏了乳房轮廓，双侧乳房不对称，痛觉过敏，乳头瘙痒，MRI和B超检查显示双侧乳腺组织中有多个囊肿形成，手术切除部分大的囊肿，病理学检查显示为脂肪坏死囊性变。Parikh等[12]在2012年首次使用美国放射学院超声词典来制定客观的成像分类系统，评估脂肪移植乳房重建患者术后可触及肿块。但是，他们认为仅乳房超声和数据系统分类是不够的，因为B超检查的准确性高度依赖经验，建议开发一种系统方法，将整个超声结果转换为乳房成像报告和系统数据来标准化整个流程，用于术后管理，从而最大程度地减少不必要的活检和患者焦虑。

Lin等[7]提出的流程图，可作为脂肪移植乳房再造术后结节的处理应对指南。当临床接诊发现触及一个或多个结节时，应先进行乳房B超，如呈现阳性结果，则可通过以下方式进行识别：油囊B超显示是低回声，可以通过18号针头注射器吸出；钙化或纤维化囊壁B超表现为明确的高回声肿块，如位于表面可通过小切口切除，如为边界不清或形状可疑的新形成的实体瘤则应转诊给肿瘤科进行进一步诊断。

Shida等[13]验证了脂肪移植乳房再造术后超声对乳腺肿物诊断的有效性，认为B超检查对于区分脂肪移植乳房再造后的可触及肿块是可靠的，可应用标准化分类系统降低B超的误诊。另外，应增加更具特异性和敏感性的影像学检查，比如MRI对于识别微钙化灶非常有用。

3 现状分析

有报道质疑脂肪移植对癌症复发或转移的影响[14]，但亦有研究证明脂肪组织的某些成分(例如间充质干细胞)具有抗肿瘤作用，具体作用形式取决于旁分泌途径的不同[15]。目前用于基础研究的动物模型与临床相差甚远，难以复制人体复杂环境，基础实验应寻找更理想的动物模型，而临床研究随访5年以上的病例分析较少，也应延长随访时间[16-17]。Silva等[17]在乳腺癌动物实验中发现，在乳腺癌残留情况下进行脂肪移植并没有使肿瘤增大，组织学分级、转移能力亦无明显变化，反而缩小了肿瘤体积。

在过去的20年里，自体脂肪移植为不适合假体或皮瓣再造乳房的患者提供了新的安全的选择[18]，乳癌患者可选择重建乳房的方式。Li等[19]提出适度延长放射治疗后行脂肪移植的时间，建议放疗结束24个月后再行脂肪移植乳房再造。

与任何类型的乳房手术一样，进行自体脂肪转移的患者应进行基本的术前乳腺癌排查，术前充分了解手术并发症，术后定期进行乳房钼靶和B超检查，并接受适当的乳房自我检查。诊疗过程规范是自体脂肪移植乳房再造的安全保障，希望能进一步研究新的乳房成像标准，以建立自体脂肪移植乳房再造术后良性和恶性病变结节的诊疗规范。我们结合临床工作对规范化诊疗提出的建议如下：①严格遵循术后随访时间；②定期B超检查，对随访发现的可触及病变进行客观分类；③组建经验丰富的放射科、乳腺外科和整形外科医师组成的团队，对可触及的病变进行综合管理，准确排除复发，并建立指导治疗的诊断标准。