假体置入联合自体脂肪移植隆乳术在临床中的应用

王志刚 尉迟海深 任天平 林金德 迪娃 纵轲

假体置入隆乳是临床常用的方法，但对于体形消瘦、乳房发育不良及乳腺肿瘤切除术后的患者，单纯假体置入因受覆盖假体组织量较少的限制，术后易出现假体显现、手感不自然的现象。为避免上述现象的发生，提高隆乳术后的效果，我们从2016年11月至2019年2月，采用假体置入联合自体脂肪移植一期完成173例隆乳术，效果满意，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组共173例患者，均为女性；年龄20～41岁，平均31.2岁。患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1术前评估

术前对患者乳房进行评估。记录胸廓和乳房的对称性、锁骨中点至乳头距离及乳房下皱襞至乳头距离等。对乳房进行超声检查，以排除其他疾病。术前行常规化验检查，确定患者身体健康，无手术禁忌证。大部分患者较消瘦，但均可从大腿部采集足够的脂肪量。

判断假体置入联合自体脂肪移植一期隆乳术的适应证最重要的是对乳房下象限行夹捏试验。若试验结果过小，意味着软组织覆盖的厚度过低，不足以对假体进行良好覆盖，将导致假体轮廓显现。我们的原则是下象限夹捏试验结果≤3.0 cm者，均适合行假体置入联合自体脂肪移植一期隆乳术；若>3.0 cm，则单纯行假体隆乳即可。术前应根据患者身体条件并结合患者的要求选择合适的假体。

1.2.2脂肪采集

所有患者均采用气管插管全身麻醉。脂肪供区一般选择双下肢大腿部后侧。作小切口，供区注射含0.01%利多卡因+1∶100万肾上腺素的肿胀液。用20 mL注射器连接3 mm钝针，在负压下抽吸脂肪，2 000 r/min离心2 min，弃掉下层的血液和上层的油脂，保留中间部分的脂肪待用。获取脂肪量为220～430 mL(平均370 mL)。

1.2.3假体置入

腋窝切口，分离并进入胸大肌后间隙，剥离前每侧注射含0.01%利多卡因+1∶100万肾上腺素的肿胀液约60 mL， 10 min后将假体置入腔隙，分层缝合，留置负压引流管。本组患者共置入54个解剖形假体和292个圆形假体，体积为225～300 mL。

1.2.4脂肪注射

置入假体后，在乳房下皱襞中央作小切口，用20 mL注射器连接15.0 cm长的16 G或18 G钝针注射脂肪。采用“多点、多层次、多隧道、少量”的注射原则，将脂肪均匀注射于乳房的各个区域，包括皮下层深层和浅层；假体边缘注射量稍增加，尤其是轮廓感较明显的区域，使乳房假体边缘和胸壁间形成良好的过渡；之后按摩脂肪5 min至分布均匀。注射终点为整个胸部皮下组织的厚度为1.5～2.0 cm，且乳房假体和胸壁间形成良好的过渡区。注射的剂量主要取决于假体浅层软组织的松紧度和厚度。每侧乳房平均脂肪注射185 mL(110～215 mL)。由于患者术前均未表现出双侧乳房明显不对称，所以每例患者双侧置入的假体体积和注射的脂肪总量均相同。

1.2.5术后处理

术后胸部给予均匀加压包扎。术后3 d常规应用抗菌素。术后24 h内每侧引流量为30～100 mL，24～48 h后减少至10～50 mL。当每侧引流量<20 mL且颜色清亮时可拔除引流管。若引流量较多、颜色较深，延迟拔管，继续加压包扎及使用止血药物，一般不超过72 h拔管。术后10～12 d拆线。术后随访，不适随诊。检查假体有无移位、包膜挛缩，移植脂肪有无液化、囊性变、硬结形成等并发症，对乳房大小、位置、形态、手感等进行综合评价。

2 结果

本组173例患者，术后随访3～18个月，平均7个月。术前乳房下象限夹捏试验平均厚度为1.7 cm(1.4～2.8 cm)，术后6个月平均厚度为2.2 cm(2.1～3.2 cm)，平均增厚0.5 cm。有1例患者术后2个月右侧乳房触诊发现一处约2.0 cm×2.0 cm的结节，经按摩、热敷等处理后自行消失。本组均未出现脂肪液化、坏死或明显假体轮廓显现等并发症。术后6个月时，对乳房大小、位置、形态、手感等的满意率为92%。

3 典型病例

女，27岁，行假体置入联合自体脂肪移植一期隆乳术，每侧置入275 mL圆形假体，185 mL颗粒脂肪填充。术后随访15个月，术后乳房形态美观、手感自然，无脂肪液化、坏死或假体轮廓显现等并发症，患者满意(图1)。

3 讨论

假体置入隆乳术的效果确切、稳定，但当假体前方无充足的软组织覆盖时可引起假体轮廓显现或可触及。因此，假体隆乳的主要问题在于覆盖假体的软组织与假体体积失衡时，术后出现的不自然外观。

目前，自体脂肪移植隆乳术越来越受到关注[1-4]。与假体隆乳相比，自体脂肪隆乳的优势在于外观更自然，手感更接近乳腺组织。但脂肪移植术后可出现钙化、结节等并发症，不易与乳房肿瘤鉴别[5]。但只要严格遵循“多点、多层次、多隧道、每点少量”(三多一少)的脂肪移植原则，钙化和结节很少发生。研究表明，现在的影像学技术完全可鉴别乳房肿瘤与脂肪钙化、结节[6]。脂肪移植隆乳能显著增加乳房体积，但在增加乳房凸度方面存在困难。

对于身体消瘦且乳房极度发育不良的女性患者，单纯使用脂肪移植或单纯使用假体置入都不是最佳选择，假体置入联合自体脂肪移植一期隆乳手术提供了较好的选择[7]。假体在增加乳房体积和凸度方面发挥了主要作用，而脂肪移植则提供了自然的外观和手感。尤其对渴望术后高挺度，选择较大假体(280 mL左右)的患者，我们在假体置入后再于假体表面平铺脂肪颗粒，使乳房有1.5～2.0 cm的软组织增厚，在乳房假体边缘和胸壁间形成良好的过渡区，使用脂肪移植修饰后，乳房间距缩小，假体轮廓被掩饰，体积有所增大，外形更加接近自然乳房。虽然注射脂肪颗粒的量较大，每侧乳房的平均脂肪注射量为185 mL(110～215 mL)，但本组患者的结果显示，乳房单次较大量的脂肪颗粒注射后，均能成活良好，未发生脂肪液化、坏死等并发症。因此，联合隆乳术适用于身材消瘦、胸骨和胸骨旁皮下软组织量极少、双侧乳房内侧边界间距明显大于自然乳房的女性。Bravo等[8]通过在胸骨旁、乳房内侧界填充自体脂肪，产生了内侧边界平滑的过渡区，减少了双侧乳房间距，并形成更加自然美观的术后形态。Özalp等[9]考虑到置于乳房腺体后腔隙内的假体在重力作用下，会随着时间的推移而发生假体下移，又因软组织覆盖不足，在乳房下象限出现假体轮廓显现或可触及，因此在乳房下皱襞上方假体压迫的区域于假体置入后立即注射适量的自体脂肪，上述情况明显改善。Auclair等[10]使用圆形乳房假体，同期通过独特的脂肪注射技巧，模拟出解剖形假体的效果，塑造出更加自然的乳房外形。

我们认为，联合隆乳术具备以下优点：①可达到良好的软组织增厚和覆盖假体，形成自然的外观和手感；②脂肪注射于假体边缘形成过渡区，可较好掩饰假体外周轮廓；③对于两侧乳房发育明显不对称的患者，单纯使用假体很难将双侧乳房调整至大小一致，而联合隆乳术可通过对置入假体后的不对称乳房使用脂肪注射进行调整，而达到双侧对称的效果。但是，本方法因需采集自体脂肪颗粒，增加了供区，延长了手术时间。操作时需注意：①假体型号的选择，需根据患者的基础条件和期望的术后效果综合考虑；②术后即刻按摩5～10 min，使脂肪颗粒分布均匀并与受区充分接触。术后早期禁忌频繁按摩乳房，以免破坏移植脂肪的血供重建。