小儿急性淋巴细胞白血病诱导缓解期合并感染的病原菌及耐药性分析

陈兴华，秦娜，张晓娟，郭树霞

（郑州人民医院 血液内科，河南 郑州450105）

急性淋巴细胞白血病属于淋巴造血系统的一种恶性肿瘤，常见于儿童，目前临床主要采取化疗手段进行治疗，但化疗过程中可出现骨髓抑制，加之大量使用糖皮质激素与免疫抑制剂，极易引发院内感染［1］。 有关研究［2-3］指出，急性淋巴细胞白血病诱导缓解期是最易引发感染的时期，可诱发严重并发症，危及患者生命，需采取及时有效的抗感染治疗，而抗感染治疗持续时间较长，易导致化疗延迟，增加复发率。 因此，掌握急性淋巴细胞白血病患者的易感因素、病原菌构成及药物敏感性对提高治疗成功率具有重要意义。

本研究分析小儿急性淋巴细胞白血病诱导缓解期合并感染的病原菌及耐药性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2016 年4 月至2018 年4 月期间收治的60 例初治急性淋巴细胞白血病患儿的临床资料，其中男32 例，女28 例； 年龄1～10 岁，平均 （5.51±0.24）岁； 根据病情危险度分为标危 （34 例）、中危 （16 例）、高危（10 例），临床治疗根据患儿的病情危险程度制定相应的治疗方案，化疗前均经外周静脉置入中心静脉导管。

1.2 方法 根据患儿的临床特点、感染部位及实验室检查结果实施经验性抗感染治疗，一线治疗使用碳青霉烯类或头孢三代，给药时间≥7 d 或退热后3～5 d 停药； 根据血培养及药敏试验结果及患儿临床表现，对抗感染治疗方案进行调整； 如患儿抗感染治疗48 h 后未退热或出现严重肺部感染、黏膜炎、皮肤软组织感染等情况，则立即给予万古霉素； 如患儿持续发热＞5 d 或怀疑存在真菌感染时，则应给予棘白霉素或伏立康唑进行抗真菌治疗。

表1 诱导缓解期严重感染组与非严重感染组的临床指标比较 ［n （%），±s］

表1 诱导缓解期严重感染组与非严重感染组的临床指标比较 ［n （%），±s］

组别 n 粒细胞缺失出现时期 粒细胞缺失持续时间 （d）发热事件CRP（mg/L）PCT（ng/mL）住院时间（d）泼尼松试验结束前 泼尼松试验结束后 有 无严重感染组 31 16 （51.61） 15 （48.39） 19 （61.29） 12 （38.71） 23.73±6.49 9.92±1.22 0.19±0.08 37.16±2.45非严重感染组 18 4 （22.22） 14 （77.78） 5 （27.78） 13 （72.22） 16.24±5.43 2.36±0.68 0.20±0.09 46.71±3.02 χ2 4.072 5.118 4.125 24.136 0.403 12.069 P 0.044 0.024 0.000 0.000 0.689 0.000

1.3 评价指标 统计急性淋巴细胞白血病患儿诱导缓解期的感染情况以及致病菌、耐药菌谱情况，菌株标本取自血液，根据感染严重程度分成严重感染组与非严重感染组，比较两组的粒细胞缺失出现时期、发热事件发生率、CRP 与PCT 水平、住院时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件，计数资料以n（%） 表示，比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染情况 60 例急性淋巴细胞白血病患儿中，无临床感染或微生物学感染者18.33% （11／60）； 存在临床感染或微生物学感染者81.67% （49／60），其中肺部感染48.33% （29／60）、鹅口疮21.67% （13／60）、溃疡性口腔炎21.67% （13／60）、肠道感 染25.00% （15／60）、皮 肤 感 染13.33% （8／60）、败 血 症46.67% （28／60）； 严重感染31 例，非严重感染18 例。

2.2 微生物检出情况 60 例患儿共检出微生物23 株，其中G-菌10 株（43.48%），G+菌8 株（34.78%），真菌5 株（21.74%）。

2.3 细菌药敏情况 G-菌对哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、替加环素、头孢他啶敏感，对丁胺卡那霉素、左氧氟沙星较敏感，对头孢曲松、阿莫西林、头孢哌酮／舒巴坦、头孢噻肟耐药； G+菌对万古霉素、左氧氟沙星、头孢吡肟敏感，对复方新诺明、红霉素、克林霉素、青霉素、四环素耐药。

2.4 临床指标 严重感染组的粒细胞缺失出现时期在泼尼松试验结束前比例、粒细胞缺失持续时间、CRP 水平、住院时间、发热事件发生率均显著高于非严重感染组 （P＜0.05）； 两组的PCT 水平无统计学差异 （P＞0.05）。 见表1。

3 讨论

感染是儿童急性淋巴细胞白血病诱导缓解期常见的并发症之一，与黏膜炎、中心导管置入、粒细胞缺失、化疗免疫抑制具有密切联系，治疗效果与危险度分层无明显相关性，不同个体并发严重感染的风险有所不同，严重感染可延长患儿住院时间，增加心理负担与经济负担，甚至影响化疗效果，增加病死率［4-6］。 因此，探讨急性淋巴细胞白血病患儿诱导缓解期并发严重感染的病原菌分布、耐药性等对改善预后具有重要意义。

相关研究［7-8］显示，急性淋巴细胞白血病严重感染以肺部感染、菌血症最为常见，前者可导致患儿呼吸急促、低氧血症、呼吸衰竭，后者可迅速发展为感染性休克，严重威胁患儿的身体健康。 本研究中，肺部感染占48.33%，败血症占46.67%，与上述结果基本一致； 严重感染者的粒细胞缺失持续时间、发热事件发生率、CRP 水平、住院时间高于非严重感染者，且严重感染者粒细胞缺失多发生于泼尼松试验结束前。 由此可以推断，急性淋巴细胞白血病患儿在泼尼松试验结束前发生粒细胞缺失，粒细胞缺失持续越久，出现发热事件的，越容易并发严重感染。 粒细胞缺失是导致患儿感染的主要原因，而致病菌包括G+菌、G-菌、真菌等，本研究入组患儿经病原菌检测，以G-菌为主，占43.48%，其次为G+菌 （34.78%）、真菌 （21.74%）。G-菌对哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、替加环素、头孢他啶敏感，对丁胺卡那霉素、左氧氟沙星较敏感，对头孢曲松、阿莫西林、头孢哌酮／舒巴坦、头孢噻肟耐药； G+对万古霉素、左氧氟沙星、头孢吡肟敏感，对复方新诺明、红霉素、克林霉素、青霉素、四环素耐药。 应根据患儿的血培养与药敏试验结果进行合理抗感染治疗。

综上所述，儿童急性淋巴细胞白血病诱导缓解期常见的感染类型为肺部感染，常见的病原菌为G-菌，可根据粒细胞缺失发生时间及持续时间、CRP 水平、发热事件予以早期抗感染治疗，并根据药敏试验结果给予相应的抗感染药物治疗。