曲美他嗪联合体外反搏对心力衰竭病人心功能及胰岛素抵抗的影响

心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心脏结构或功能异常发展至终末期的一组临床表现，如果病情急性加重，心功能进一步恶化，心排量难以满足器官及组织需求，在任何阶段均可能发生猝死，故需要引起重视[1]。目前对于CHF的治疗，临床尚无统一方案，采用β受体阻滞、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等药物可以控制病情，但远期预后仍难令人满意[2]。随着对CHF病变机制和药物研究的深入，有学者发现胰岛素抵抗是代谢异常的一种表现，在CHF病人中血糖升高，存在胰岛素抵抗状态，且胰岛素抵抗与心力衰竭相关，这成为未来CHF治疗的关注点[3]。曲美他嗪是一类改善心脏代谢的常用药物，临床应用普遍，实践发现，除了具有改善心功能作用外，曲美他嗪还可增加葡萄糖的氧化，CHF病人治疗后血清胰岛素含量降低，胰岛素敏感性显著上升，说明曲美他嗪具有改善胰岛素抵抗的作用[4]。体外反搏治疗作为心力衰竭的辅助治疗措施已被临床应用，可以改善部分病人的心功能指标[5]。故将曲美他嗪联合体外反搏作为治疗心力衰竭的又一路径。本研究选用心功能、胰岛素抵抗等观察指标，探讨曲美他嗪联合体外反搏对心力衰竭病人的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在医学伦理委员会审核下，选取2016年12月—2018年1月来我院治疗的心力衰竭病人72例，详细告知治疗内容及注意事项，签署治疗同意书，男41例，女31例；年龄37～61岁；病程2～9年；心功能2～3级。按照随机对照原则，将所有病人电脑随机分为对照组和观察组，每组36例，经统计学分析，两组基础资料均衡性比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。纳入标准：符合指南中心力衰竭的相关规范标准，心功能分级≥2级；基础状况及治疗依从性好较好，常规检查肝、肾功能及心电图正常。排除标准：肝、肾功能严重不全，或其他原发疾病；存在脓毒症、重度感染等急危病症，或已入重症监护室(ICU)治疗者；食物及药物过敏史；既往曾采用胸部手术或心脏手术者；特殊人群(妊娠或哺乳期女性、精神疾病者)；基础资料和疗效评价不完全，或死亡、失随、中断治疗者。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法 入院后立即采取相关检查及治疗，控制原发病及诱因，两组基础治疗及护理措施相同，包括一级护理，应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、利尿剂、硝酸酯类及洋地黄，抗凝、抗血小板药物，降糖、降压、调脂等对症治疗，必要时可辅助吸氧。对照组采用盐酸曲美他嗪片(施维雅制药有限公司，国药准字H20055465)20 mg口服，每天3次，持续8周。观察组采用盐酸曲美他嗪片(施维雅制药有限公司，国药准字H20055465)20 mg口服，每日3次，持续8周；同时联合ECP-MC3增强型体外反搏装置(佛山市华文医疗仪器有限公司)治疗，压力选择为30～41 kPa，每次30 min，每日1次，持续2周。治疗8周后评价两组临床疗效及相关观察指标。

1.3 临床观察指标

1.3.1 临床疗效评定[6]记录所有病人临床症状及体征改善状况，结合心功能分级，分为基本痊愈、显效、有效及无效。基本痊愈：治疗后心悸、呼吸困难或心绞痛等表现基本消失；显效：治疗后心悸、呼吸困难或心绞痛等表现显著改善，活动量不受限，心功能改善2级；有效：治疗后心悸、呼吸困难或心绞痛等表现好转，体力活动轻度受限，心功能改善1级；无效：治疗后上述表现几乎无变化，体力活动明显受限或不能参加，心功能无改善。

1.3.2 胰岛素抵抗指标 所有病人抽血前禁食、禁水8 h以上，在无菌条件下，于治疗前后采集血液样本，空腹晨起08：00时外周静脉采血3～5 mL，室温下静置2 h，离心机分离血清，立即送检检验科。应用已糖激酶法测定空腹血糖(FBG)含量，应用胰岛素检测试剂盒(免疫层析法)测定空腹胰岛素(FINS)含量，检测试剂盒系武汉明德生物科技股份有限公司(鄂医械广审第2017080379号)。计算胰岛素抵抗指数(IR)和胰岛素敏感指数(ISI)，胰岛素抵抗指数=(空腹血糖×空腹胰岛素)/22.5，分数越高，说明胰岛素抵抗越严重；胰岛素敏感指数=Ln[1/(空腹血糖×空腹胰岛素)]，分数越低，说明胰岛素抵抗越严重。

1.3.3 心功能指标 所有病人于治疗前后测定心功能指标，仪器为PHILIPS HD11型彩色超声心动仪，配有专门探头，探头频率2.5 MHz，做常规M超及二维超声检查，病人取平卧位或左侧卧位，平静呼吸，将探头置于胸骨左缘第3或第4肋间，涂耦合剂后进行定点，或探头作弧形转动扫查，计算左心室舒张末期直径(LVEDD)，采用双尖Simpson法计算左室射血分数(LVEF)和左室短轴缩短率(FS)。由专人进行操作，连续测量3个心动周期，取平均值。

1.3.4 不良反应状况 记录比较两组病人不良反应率。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 对照组总有效率为77.78%，低于观察组的94.44%，两组比较差异具有统计学意义(χ2=4.181，P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

与对照组比较，①P<0.05。

2.2 两组胰岛素抵抗指标比较 治疗前两组IR、ISI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组IR数值降低，ISI数值升高；与对照组比较，治疗后观察组HOMA-IR数值较低，ISI数值较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 两组心功能指标比较 治疗前两组LVEDD、LVEF、FS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组LVEDD数值降低，LVEF、FS数值升高；与对照组比较，治疗后观察组LVEDD数值较低，LVEF、FS数值较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 两组治疗前后胰岛素抵抗指标比较(±s)

与对照组治疗后比较，①P<0.05。

表4 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

与对照组治疗后比较，①P<0.05。

2.4 两组不良反应状况 两组治疗期间无一例死亡、失访及中断治疗者，对照组出现1例轻度恶心、呕吐，对症处理后消失，未再出现不良反应。

3 讨 论

随着人们生活方式及饮食结构的改变，我国拥有众多的高血压、高脂血症、冠心病及糖尿病人群，随着人口老龄化进程加快，导致心力衰竭的高危人群增多[7]。有流行病学显示，我国心力衰竭的发病率为2%～3%，至少有1 000万心力衰竭病人，约50%心力衰竭病人在确诊后5年内死亡，约20%心力衰竭病人在确诊后1年内死亡，成为住院病人死亡的重要原因之一[8]。临床已认识到心力衰竭病人的病情呈可持续性进展，一旦发生心力衰竭，尽管心脏没有新的损害，长久也会引发各种并发症[9]。故需要根据指南要求治疗CHF，改善病人预后。目前心力衰竭的发病机制复杂，与交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活及激素水平相关[10]，根据神经-体液的代偿变化，采用ACEI、ARB等心力衰竭治疗药物对改善病人心功能有重要影响，近期症状及远期效果明显好转。临床发现胰岛素抵抗和许多心血管疾病相关，是心血管病独立的危险因素，与慢性心力衰竭的发生、发展相关，改善胰岛素抵抗成为治疗CHF的关键因素之一[11]。

IR与心力衰竭病人的心肌能量代谢异常关系密切，这为曲美他嗪的应用提供了理论基础[12]。曲美他嗪是一种改善机体代谢的药物，抵制脂肪酸氧化，并增加葡萄糖摄取和利用率。除了改善心肌能量代谢和血管内皮功能，提高心功能之外，其具有提高胰岛素敏感性和葡萄糖利用率的作用[13]。高鹏等[14]报道，经曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛病人血清胰岛素水平明显低于对照组，胰岛素敏感指数提高，提示曲美他嗪具有减轻胰岛素抵抗的作用。近年来，随着医学理论和研究的进展，非药物治疗手段已日趋成熟，体外反搏治疗是心脏疾病的一种辅助治疗装置，在气囊压力下增加病人的心输出量及心排血量，从而减少心肌氧耗，改善泵功能[15]。王秋艳等[16]发现，代谢综合征病人经增强型体外反搏治疗后，空腹血糖与血清胰岛素明显下降，胰岛素敏感指数明显提高，说明了体外反搏能够降低糖脂代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和内皮功能损伤。故在最佳的药物治疗基础上配合体外反搏治疗可取得更好的治疗效果。

心血管病的诊断一般包括病因诊断、病理诊断、病理生理诊断和心功能诊断四部分，因而，对心功能的评价是临床工作的一个重要组成部分，它不仅能评估目前病情，而且对疗效评定、疾病转归、预后判定均有重要临床价值[17]。心功能评价指标主要包括左室收缩和舒张功能评价。超声心动图发展过程中先后有众多的指标用于评估左室收缩功能，LVEF是一类常用的指标[18]。心力衰竭病人存在不同程度的葡萄糖代谢异常，胰岛素抵抗是病人普遍存在的一种病理状态[19]，并促进CHF的发生、发展，多种因素的异常可参与其中，与神经内分泌系统的激活、组织缺血缺氧、活动耐量下降有关。据报道CHF病人心功能越差，IR升高越明显，内皮损伤和代谢异常风险及程度将进一步增加[20]。本研究发现，治疗后两组病人IR数值降低，ISI数值升高，LVEDD数值降低，LVEF、FS数值升高，但观察组改善程度更明显，且临床疗效显著升高，说明了曲美他嗪联合体外反搏可以提高心力衰竭病人的治疗效果，改善心功能及胰岛素抵抗。另外在药物安全性上，仅对照组出现1例恶心、呕吐现象，对症处理后消失，观察组可以耐受，证实了曲美他嗪联合体外反搏治疗的安全性较高。