神经肌肉电刺激联合摄食训练在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用效果

吞咽障碍是导致急性期脑卒中病人预后不良的重要影响因素，目前，脑卒中后吞咽障碍尚无特效药物治疗，康复训练为其主要治疗手段，因此，早期进行摄食训练有望改善病人吞咽障碍，促进生活质量改善[1-2]。

随着早期康复训练的开展，临床发现，常规摄食训练虽可一定程度促进脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能恢复，但其效果有限，且疗程相对较长，病人依从性差，仍难以取得理想疗效[3]。近年来随着神经肌肉电刺激在临床广泛开展，该治疗手段亦逐渐应用于脑卒中后吞咽障碍治疗[4]。在吞咽障碍治疗中，神经肌肉电刺激主要通过增加吞咽相关肌群肌力、增强感觉刺激、促使吞咽反射建立等机制发挥治疗作用，其疗效亦逐渐得到临床认可[5-6]。但目前临床尚缺乏摄食训练联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的系统研究，故其疗效缺乏证据支持，临床应用价值仍有待进一步考证。本研究旨在探讨摄食训练与神经肌肉电刺激联合应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月—2017年12月我院83例脑卒中后吞咽障碍病人作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组(41例)与对照组(42例)，两组性别、年龄、发病至治疗时间、脑卒中发病部位等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经医院伦理委员会审核同意。

表1 两组基线资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①初次脑梗死或脑出血，存在吞咽障碍；②意识清楚，具有配合完成研究的能力；③肝、肾等重要脏器无严重器质性病变；④病人或家属知情同意本研究。排除标准：①脑卒中前已合并吞咽障碍；②食管肿瘤、头颈部肿瘤等其他疾病所致吞咽障碍；③体内有金属植入物、矫形器或佩戴心脏起搏器；④精神异常或认知功能、智力低下。

1.3 方法 两组均进行常规训练，包括吞咽训练、舌唇肌运动功能锻炼、咽部冷刺激、喉抬高训练等。对照组进行摄食训练。①进食环境：选择安静的进食环境，指导病人放松，进食时集中注意力；②体位：根据病人病情选择适当体位，不可坐起者取头部前屈、躯干30°仰卧位，以软枕将偏瘫侧肩部竖起，喂食者位于健侧，进食后床头抬高30～40°，保持30 min；可坐起者取头正中、颈轻度向前屈曲、躯干竖直位，进食后稍向健侧倾斜或坐直，头稍前倾45°左右，颈部向患侧旋转；③食物形态：根据病人吞咽障碍程度选择，从流质、半流质饮食逐渐过渡至普食，要求食物体积、质地、湿度及口味可刺激吞咽，避免不易变形、干燥难以咀嚼或易松散、易在黏膜上残留的食物，同时禁食刺激性食物；④食物入口量及速度：先以3～4 mL的一口进食量开始，逐渐增加至20～30 mL，进食速度适宜，将进食时间控制在30 min左右；鼓励病人自行进食，以促进其整体功能恢复及增加成就感，使病人逐渐摆脱依赖，并自己掌握进食量及速度，减少误咽发生。连续训练8周。

观察组在对照组基础上联合神经肌肉电刺激治疗。仪器为德国菲兹曼Vocastim-Master吞咽言语诊治仪(由上海创讯医疗器械有限公司提供)，设有中频及低频；将正极(红色电极)放于颈后，负极(蓝色电极)置于环状软骨及下颌之间，使用固定带固定电极，设置为低频刺激，选择菜单T/R EXPONENTLALCURR，每刺激1 s、间隔3 s；电流强度根据病人具体情况而定，不能用语言表达者，以病人适应且见吞咽动作为宜，可用言语表达者以颈部无针刺感为宜；治疗时间设定为20 min，每日1次，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

两组治疗期间由责任医护人员进行督促与监督，其中观察组脱落1例，对照组脱落2例，最终观察组及对照组均有40例病人参与结果评估。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 于治疗前后行洼田俊夫饮水试验，指导病人端坐，要求喝下30 mL温开水，根据呛咳情况及所需时间对吞咽障碍进行分级，分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级为一口喝下且未发生呛咳，Ⅱ级为分2次以上喝下且未发生呛咳，Ⅲ级为1次喝下但有呛咳，Ⅳ为分2次喝下且有呛咳，Ⅴ级为频繁出现呛咳，无法完成饮水[7]。根据饮水试验拟定疗效为治愈、显效、有效、无效，显效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。饮水试验结果为Ⅰ级，吞咽障碍消失为治愈；饮水试验结果提高2级以上，吞咽障碍显著改善为显效；饮食试验结果提高1级，吞咽障碍有所改善为有效；未达上述标准为无效[8]。

1.4.2 吞咽功能 于治疗前后以标准吞咽功能评价量表(SSA)评估两组吞咽功能，分值17～46分，分值越高吞咽功能越差[9]。

1.4.3 舌骨喉复合体动度 于治疗前及治疗后测量两组病人吞咽时舌骨向前、向上移动距离。

1.4.4 生活质量 于治疗前后以吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评估两组生活质量，该量表共44个条目，每个条目1～5分，分值越高生活质量越好[10]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组显效率为55.0%，高于对照组的30.0%(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

注：两组显效率比较，χ2=5.115，P=0.024。

2.2 两组吞咽功能比较 治疗前两组SSA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组SSA评分较治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.3 两组舌骨喉复合体动度比较 治疗前，两组舌骨上移及舌骨前移比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，对照组舌骨上移及前移较治疗前无明显改变(P>0.05)，观察组较治疗前增加(P<0.05)，观察组舌骨上移及前移较对照组明显(P<0.05)。详见表4。

组别例数治疗前治疗后t值P观察组4037.67±5.0121.03±2.0119.4960.000对照组4038.21±5.7224.41±3.5712.9440.000t值-0.449-5.218P 0.655 0.000

表4 两组治疗前后舌骨喉复合体动度比较(±s) 单位：mm

与本组治疗前比较，①P<0.05。

2.4 两组SWAL-QOL评分比较 治疗前两组SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组SWAL-QOL评分较治疗前增加(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

脑卒中后吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，危害较大。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施，而选择有效的训练方法，对促进病人摄食及吞咽能力恢复，改善预后具有重要意义[11-12]。摄食训练为吞咽康复训练重要方式，其可通过直接进食、吞咽训练强化吞咽障碍病人吞咽反射，提高舌肌群活动能力及力量，改善吞咽动作的协调性。临床研究指出，早期进行摄食训练能够使病人更早、更安全地经口进食，且更加接近病人生理及心理过程，生理方面摄食训练可直接对消化道发出指令，加快胃液、肠液分泌及肠道平滑肌蠕动，进而增强消化功能，促使营养改善，对增强机体免疫力亦有积极作用[13-14]。早期进行摄食训练对改善脑卒中后吞咽障碍病人预后至关重要，但由于单纯康复训练疗效有限，且见效相对较慢，需长期坚持锻炼，部分缺乏康复信心或依从性较差的病人可能获益不大。故如何有效改善脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能仍是临床亟待解决的重要难题。

神经肌肉电刺激是脑卒中急性期或早期康复治疗的常用手段，近年随着该技术在临床广泛开展，其在脑卒中后吞咽障碍中的作用亦逐渐得到临床关注与重视[15-16]。苏文华等[17]研究指出，给予脑卒中后吞咽障碍病人神经肌肉电刺激治疗，其吞咽功能及表面肌电图均显著改善。但目前临床有关神经肌肉电刺激联合摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍尚无较多深入分析探讨。本研究结果显示，观察组治疗后临床疗效及SSA评分优于对照组(P<0.05)，提示神经肌肉电刺激联合摄食训练可有效改善脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能，疗效确切。

吞咽反射是复杂的神经肌肉反射，在舌骨上、下肌群等多组肌肉协同配合下完成，故改善舌骨喉复合体运动相关肌群肌力，对促进吞咽障碍病人吞咽功能恢复具有积极作用[18-19]。本研究结果显示，观察组治疗后舌骨上移及舌骨前移较治疗前显著增加(P<0.05)，而对照组较治疗前无明显变化。分析原因可能为，给予脑卒中后吞咽障碍病人早期摄食训练，可防止咽下肌群出现失用性萎缩，提高病人吞咽反射灵活性，利于吞咽功能改善，防止吸入性肺炎等不良事件发生；联合神经肌肉电刺激能够增加下颌舌骨肌及颏舌骨肌肌力，且舌骨下肌群面积大、与皮肤表面靠近，易受到电刺激，故疗效显著，而单纯摄食训练对舌骨喉复合体动度无明显改善作用。此外，近年康复医学强调生物-心理-社会医学模式，故不仅要重视康复效果，亦要主张从病人生理、心理及社会功能等方面进行全面评估[20]。本研究结果显示，治疗后观察组SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.05)，提示神经肌肉电刺激联合摄食训练有利于改善脑卒中后吞咽障碍病人生活质量。原因在于：该治疗方案可有效改善病人舌骨喉复合体动度，进而促进其吞咽功能逐渐恢复，而病人吞咽功能改善，不仅有利于预防不良事件发生，亦可改善病人生理功能、营养状态及心理状态等，进而可有效提高其生活质量。同时，神经肌肉电刺激可通过一定强度的刺激程序，促使咽部失用肌肉恢复收缩，且在有效的刺激下能够增强受损部位脑神经活性，反复刺激、兴奋大脑高级运动中枢，恢复中枢至咽喉运动神经传导通路，最终实现神经系统重建，促进吞咽功能逐渐恢复。

综上所述，神经肌肉电刺激联合摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍效果显著，可有效改善病人吞咽功能及舌骨喉复合体动度，并有利于提高病人生活质量。但本研究存在样本量少、观察随访时间短等局限性，结果可能具有一定偏倚性，故临床仍需扩大样本量、延长随访时间进行深入探讨分析，以期为神经肌肉电刺激联合摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍的有效性与可行性提供更多证据支持。