危重症患者深静脉血栓形成的临床观察

王 秀

泰安市第一人民医院心内科，山东 泰安 271000

重症监护病房(ICU)的患者出现深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的几率较大，可能在入院时出现，或在随后的ICU住院期间出现。已知的危险因素包括遗传倾向、高龄、行动不便和手术[1]。DVT可导致严重的不良结果，尤其是肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，被认为是ICU患者死亡率增加的重要原因[2-3]。因此最近的指南建议在认为安全的情况下，尽快开展药物和机械联合血栓预防[4-5]。据相关文献报道，ICU患者DVT发生与中心静脉置管关系密切，无症状DVT病人在临床上可存在漏诊的情况，这部分病人多数在常规的静脉多普勒超声筛查中被发现。本研究的目的是回顾性分析接受血栓预防的内外科高危ICU患者的DVT发生情况，探讨静脉血栓栓塞的发生、危险因素和结局。

1 资料与方法

1.1 研究人群

我院在2016年1月—2018年6月收治的住院超过7 d的危重患者共620例，其中发生DVT共30例，这30例患者均在入院后完善静脉彩色多普勒超声检查，确诊为DVT，其中男18例，女12例，平均年龄为(62±12.2)岁，下肢深静脉血栓形成共22例，上肢深静脉血栓形成共8例。

1.2 方法

回顾性分析发生DVT的ICU危重患者临床资料。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 发生DVT患者的基础疾病比较，见表1。

表1 观察病例的基础疾病比较

2.2 DVT相关的高危因素

(1)绝对卧床：全部病例入住ICU，均卧床治疗，时间为7～36 d，平均(24.8±6.2)d；(2)深静脉置管：8例患者行锁骨下静脉置管术治疗，14例患者行股静脉置管术治疗，留置导管时间11～28 d，平均(19.7±5.9)d；(3)血液高凝的相关因素：接受外科手术治疗16例，糖尿病患者20例，高脂血症患者22例。(4)肝肾功能不全：肝脏转氨酶升高大于3倍者10例，血BUN升高大于10 mmol/L者15例。

2.3 临床表现特点

20例患者临床表现为突发单侧下肢水肿及肢体麻木，4例患者出现肢体疼痛，2例患者出现上肢水肿，8例患者无任何不适症状。DVT均在住院或深静脉置管1周后出现，其发生率与住院时间(r=0．572，P=0.023)及深静脉置管时间(r=0．672，P=0.018)呈正相关，见表2，3。对有深静脉置管者，DVT均发生于置管侧，颈静脉置管的病人出现深静脉血栓多无明显症状，常规彩色多普勒检查后发现。

表2 DVT发生率与置管时间的关系(n=22)

表3 DVT发生率与ICU住院时间的关系(n=30)

2.4 观察项目(表4)

(1)血分析检查：有18例患者在明确DVT之前5天内出现血小板升高的现象(与入院时血小板比较)，平均为(460±87.3)×109/L，经治疗2周后复查，发现约14例患者血小板恢复正常，均<300×109/L。(2)血D-二聚体检查：入院后所有患者均接受D-二聚体检查，此后每3～4天均进行常规的D-二聚体复查，发现所有患者的D-二聚体均>500 μg/L，为510～867 2 μg/L，有28例患者在发现深静脉血栓形成之前均有持续升高的表现。经抗凝溶栓治疗后14天复查，有 27例(90%，27/30)改善，D-二聚体<500 μg/L。(3)彩色多谱勒超声检查:采用带有4.0～10.0 MHz探头的美国GE300型彩色超声仪进行扫描，静脉DVT筛查在ICU入院后48 h内进行，此后每周2次，直至ICU出院。回顾病例均为急性静脉血栓形成。DVT征象包括不可压缩或部分可压缩静脉、病变血管内低回声或无回声。(4)简化生理评分(SPASII):入院后均对所有患者进行SPASII评分，平均为34.4±16.4，提示ICU内发生DVT患者均<41分。

2.5 疗效判定标准

治愈：肿胀乏力等症状完全消失，彩超检查提示≥70%的管腔再通；好转：肿胀乏力等症状部分消失，彩超检查发现静脉管腔部分再通或侧枝循环形成；无效：症状无改善，彩超检查提示管腔未再通。

2.6 治疗

该30例患者，明确DVT诊断后绝对卧床休息14 d，对于肢体肿胀的患者在医护人员指导下局部抬高30°左右，同时应用低分子肝素钠400 0 U皮下注射(q12h)抗凝治疗，尿激酶溶栓治疗( 50万U 静滴 qd),积极治疗1周，后更改为华法林口服，PT(INR)为1.8～2.5之间。本组病例在治疗2周后，28例患者DVT被评定治愈，有1例患者在治疗第4天出现急性肺栓塞，经CTA证实，经溶栓、抗凝治疗后好转。有1例患者在抗凝治疗25 d后好转。无1例死亡。

3 讨 论

理论上，疾病的严重程度与DVT风险增加相关，危重病人在治疗过程中要接受更长时间的深静脉置管、机械通气、中心静脉监测等操作，住院时间延长，这些因素可导致血管壁损伤、血流缓慢及血液的高凝状态，最终导致DVT的发生，但在本院回顾性研究过程中发现，所有DVT患者的SPASII评分均<41分，提示DVT的发生与疾病的严重程度并不呈正相关，更多的是与基础疾病种类、治疗方式等因素相关。本组30例患者中，恶性肿瘤，多发骨折及高血压脑出血为前三位病因，是静脉血栓形成的主要原因。在ICU中，PE发生率较低，这种结果与DVT的早期发现及积极干预分不开。

在本组研究中，深静脉置管患者共22例，其中颈静脉置管8例，股静脉置管14例，提示深静脉置管是DVT的高风险因素之一，在研究中发现，颈静脉血栓形成的患者无明显症状，在常规的深静脉彩超检查时发现。

在DVT的监测方面，D-二聚体及血小板的异常增高均对DVT的发生有预测价值，彩色多普勒检查又为深静脉血栓形成提供了方便、无创、及时、有效的影像学依据，在ICU患者中，我们要及时监测，尤其对于颈静脉置管的患者，更应作为常规的筛查项目。

ICU患者的DVT治疗具有挑战性，因为在接受药物溶栓抗凝治疗过程中，约6%的患者会存在出血的风险，在治疗过程中，我们对所有诊断为DVT及PE的患者进行溶栓及抗凝治疗，每日均进行凝血酶原时间的监测，发现积极的早期溶栓治疗对患者的转归影响大，可明显减少PE发生率。

经临床回顾性研究，我们推荐在所有ICU患者中，尤其是深静脉置管患者中，进行常规的深静脉彩超检查，对于早期(1周内)的DVT患者推荐早期积极的溶栓、抗凝治疗，治愈率高。研究发现DVT并不增加ICU患者的死亡风险。