基于健康信念模型的肿瘤预防素养与就医行为的关系研究

杨露露 马晓涵 温克寒魏东华 李开春 王德斌柴 静

1.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230002；2.中国科学技术大学第一附属医院西区，安徽 合肥 230002；3.六安市疾病预防控制中心，安徽 六安 237000

中国是世界上人口最多的国家，估计人口将近14.2亿，到2020年将有大约451万癌症病例和304万癌症死亡[1]。根据世界卫生组织估计，约1/3的恶性肿瘤通过早期发现和及时治疗是可以被治愈的，并能够显著延长其生存时间[2]。及时就医是居民预防肿瘤的重要手段之一，良好的就医行为能够帮助居民更好的实现癌症的早发现、早诊断、早治疗，延长居民的寿命[3-4]。健康信念模型(health belief model, HBM)被应用于各种短期或者长期的健康危险行为的预测和干预。目前，健康信念模型已经被应用于研究乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌等癌症[5-7]。就医行为有广义和狭义之分，本研究主要探讨的是狭义的就医行为即卫生服务利用情况[8]。简单的知识传播在预防癌症中的效果有限，基于健康信念模型的肿瘤预防素养调查结果设计的行为改变方案可能会有效提高行为干预效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次调查采取整群随机抽样方法，在合肥市瑶海区、蜀山区、包河区、庐阳区4个行政区中，每个行政区随机抽取2个社区，在抽中的8个社区中随机抽取年龄40岁及以上、未患任何肿瘤、身体健康状况良好、在本地居住时间大于等于6个月的居民进行问卷调查，本次调查共发放2 400份问卷，收回有效问卷2 387份，问卷有效回收率为99.4%。

1.2 研究方法

采用自行设计调查问卷，由统一培训的调查员进行面对面调查。问卷内容包括性别、年龄、文化程度、医疗保险等社会人口学特征，上消化道、肠道、胸肺部位癌前病变症状出现的个数和次数，因这些症状而产生的就医行为，以及肿瘤预防素养量表。在数据分析过程中，将不同部位的癌前病变症状出现的次数和个数相加，作为不同部位症状的频次指标。肿瘤预防素养量表是根据健康信念理论进行设计，内容包括易感性认知(个体对肿瘤患病风险大小的感知，共6个条目)、严重性认知(个体感知到肿瘤给身体、心理、家庭和社会等方面带来的危害，13个条目)、有效性认知(个体对就医行为改变可降低肿瘤风险的作用大小的感知，9个条目)、收益性认知(个体对改变就医行为可能获得的收益大小的感知，6个条目)、障碍性认知(个体感知到的阻碍自身改善就医行为的困难大小，5个条目)共 5个维度[9-10]。每个条目均采用4分制评分法进行计分，1、2、3、4分分别代表不赞成、有点赞成、赞成、很赞成。5个维度中得分指数的计算均采用"正向"、“简单”加和法，“正向”是指以是否有利于形成有益的预防素养为标准，来确定预防素养量表各条目应答选项的赋值大小，赋值越大，越有利于形成有益的预防素养，反之亦然;“简单”加和法就是把各个维度的分指数全部条目的应答选项赋值简单(不加任何权重)累加起来，以获得各维度的分指数，考虑到每个维度下所包含的条目数不等，为使各维度分指数具有可比性，研究中将各维度分指数统一换算成1分制，换算公式:各维度实际得分/各维度最高可能得分。此外，预防素养总指数等于各子维度得分之和，上述转换的含义是假定:(1)各预防素养子维度中的每个条目的作用是一样的；(2)每个肿瘤预防素养分维度指数对总指数的作用也是相等的。整个调查问卷的Cronbach，α系数是0.874.

1.3 统计分析

采用Epi Data3.1软件建立数据库进行数据实时校验双录入，应用SPSS16.0软件进行数据的整理与分析。采用线性回归模型分析肿瘤预防素养及与不同部位症状就医行为的关系。检验水准为双侧检验α=0.05。

2 结 果

2.1 社会人口学特征(表1)

在合肥市2 387名中老年调查对象中，女性有1 304人，占54.8%，男性1 077人，占45.2%；未受过教育的有583人，占24.6%，文化程度为小学的有662人，占27.9%，文化程度为初中的有660人，占27.8%，高中及以上文化程度的有469人，占19.8%；调查对象中是城镇职工医疗保险的有590人，占24.9%，是城镇居民医疗保险的有1 010人，占42.5%，是新型农村合作医疗的有610人，占25.7%，另外有164人的医疗保险为其他，占6.9%。在40～49岁、50～59岁、60～69岁三个年龄段，女性调查对象比男性多；在70岁及以上年龄段中，男性调查对象比女性多。在40～49岁人群中，高中及以上学历占比最高，为40.5%；在50～59岁人群中，初中学历占比最高，为37.8%；在60～69岁年龄段，未受过教育的人最多，占33.5%；在70岁及以上人群中，未受过教育和小学学历的人数一样多，各占33.6%。

表1 调查对象的社会人口学特征(n,%)

2.2 合肥市中老年人群肿瘤预防素养得分情况(表2)

合肥市中老年人群肿瘤预防素养总分为(0.81±0.12)分，易感性认知、严重性认知、有效性认知、收益性认知和障碍性认知每个维度的得分分别为(0.68±0.23)、(0.85±0.16)、(0.76±0.15)、(0.86±0.19)和(0.92±0.14)分。合肥市不同特征中老年人群比较，不同性别中老年人群的各项认知得分差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄中老年人群的易感性认知、严重性认知、收益性认知得分和预防素养总分差异具有统计学意义(P均<0.05)；不同文化程度中老年人群的易感性认知、严重性认知、有效性认知、收益性认知、障碍性认知得分和肿瘤预防素养总分差异具有统计学意义(P均<0.001)；不同医疗保险的中老年居民的易感性认知、收益性认知、障碍性认知得分和肿瘤预防素养总分差异具有统计学意义(P均<0.05)。

表2 调查对象肿瘤预防素养各维度得分

2.3 合肥市中老年居民不同症状就医次数与人口学特征和肿瘤预防素养之间的关系(表3)

合肥市不同就医行为中老年人群比较，因上消化道症状就医次数与调查对象的易感性认知和上消化道症状出现次数呈正相关关系，差异具有统计学意义(P均<0.05)；因肠道症状就医次数与调查对象的肠道症状出现次数和年龄呈正相关关系，差异具有统计学意义(P均<0.01)；因胸肺症状就医次数与调查对象的效益性认知以及年龄呈正相关关系，差异具有统计学意义(P均<0.05)。

表3 不同症状就医次数与人口学特征和肿瘤预防素养之间的关系

3 讨 论

本次调查结果显示，易感性认知、严重性认知、收益性认知得分和预防素养总分随着年龄的增加而降低，这可能是因为第一，随着年龄的增加，个体对健康的期望和重要性以及寻求改变的意愿逐渐减弱；第二，随着年龄的增加，高文化水平个体的构成比逐渐减少，从而使得低年龄组的认知得分以及预防素养总分比高年龄组得分高[11]。研究还发现，不同文化程度的中老年人群之间的肿瘤与就医行为信念关系的总分以及各个维度的得分随文化程度的增加而增加。文化程度的高低直接或间接影响了个体获取肿瘤相关知识以及分析判断的能力[12]。城镇职工医保和城镇居民医保的人群易感性认知、收益性认知、障碍性认知得分以及关心信念总分比新农合及其他医疗保险的人群得分高，这可能与城镇人口获取肿瘤相关知识的方式与渠道更加多样化，也可能与城镇人口和农村人口的生活方式存在差异有关[13-14]。在对因相关症状的就医行为进行多因素分析时，发现因上消化道症状的就医行为与调查对象的易感性认知以及上消化道症状出现的频率呈线性关系，而与其他因素无明显的线性相关关系，即居民易感性认知得分越高，上消化道症状的就医次数越多；居民上消化道症状出现的越频繁，相应的就医次数就越多。可以认为易感性认知可以帮助居民建立良好的上消化道就医习惯，预防上消化道癌症的发生。肿瘤预防素养模型五个维度与肠道症状的就医行为无明显的线性关系，肠道症状出现的越频繁，则相关就医次数增加，这与郭利洁等人的研究结果一致[15]，想要提高肠道症状的就医行为的干预效果还需进一步探索。在对胸肺症状的就医行为进行分析时，我们发现其与居民的有效性认知有正向的线性关系，即有效性认知分数越高，居民胸肺症状的就医行为就越好。而胸肺症状出现的频率与其就医次数却无明显相关，可能是因为肺癌的早期症状不明显，与呼吸道病症相似，容易被大家混淆[16]。因此，正确引导居民认识肺癌的发生规律以及高危因素，使居民尤其是高危人群更好地认识到良好的就医行为对降低肺癌的重大作用是居民预防肺癌的有效途径之一。

虽然应用健康信念理论研究卫生行为的文献较多，但在系统文献综述中尚未发现应用健康信念理论探讨肿瘤预防素养的研究，这既提示本研究给肿瘤预防素养这一主题提供了一些新的数据与线索，为预防癌症的干预措施提供了一些新的思路和可能，但是也为本研究结果与既有研究做详细比较带来了困难。首先，本研究为横断面研究，仅能发现肿瘤预防素养与就医行为的相关性，无法确定其因果关系，其次，预防素养各维度的计算中采用“简单”相加法，即假定各子维度中的每个条目的作用是一样的、每个预防素养维度指数对总指数的作用也是相等的。而实际的每个条目及预防素养子维度的贡献是不一样的，最后，本研究的调查对象均为中老年人群，他们和青壮年人群在文化程度、健康状况以及肿瘤预防素养等许多方面均可能存在差异，因此研究结果的外推需注意。