CO2点阵激光联合萘替芬酮康唑乳膏治疗甲真菌病疗效评价

全小荣 李江辉 唐慧芬 张 力 蒋军荣 蔡丽萍

桂林市皮肤病医院皮肤科，广西桂林，541002

甲真菌病是一种好发于指(趾)甲及甲下的皮肤真菌病[1]，在皮肤真菌感染中，甲真菌病发病率约占总数的2%～13%[2]。目前国内外研究表明，CO2点阵激光对甲真菌病有一定的疗效[3,4]，Lim等[5]报道CO2点阵激光联合阿莫罗芬乳膏外用对于治疗甲真菌病能起到很好的疗效。为检验CO2点阵激光联合外用抗真菌药膏的疗效，我科采用CO2点阵激光联合萘替芬酮康唑乳膏治疗甲真菌病，效果满意，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 研究对象为2017年1月至2018年8月在我院皮肤科门诊就诊的甲真菌病患者，入选标准如下：①将患者病甲进行真菌学检查，真菌镜检阳性并符合第7版《皮肤性病学》甲真菌病临床诊断标准[6]，选取白色浅表型(superficial white onychomycosis，SWO)、远端侧位甲下型(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)、近端甲下型(proximal subungual onychomycosis，PSO)甲真菌病患者，全甲损毁型甲真菌病未纳入本次研究；②既往3个月未系统应用抗真菌药，既往4周无外用抗真菌药物史；③患者自愿参加，并签署知情同意书；④除外妊娠或有近期妊娠计划的女性以及肝肾功能不全、冠心病、高血压、糖尿病、甲沟炎、甲周软组织损伤患者；⑤伴有银屑病、扁平苔癣、手足湿疹、各种先天性疾病等可能影响甲板愈合者。共入选35例患者，患甲作为靶甲，有多个患甲符合标准者，取最严重的1个患甲作为靶甲(第五足趾除外)。其中男13例，女22例；平均为(33.4±4.2)岁，病程4个月～13年，平均(3.82±1.27)年；靶甲中指甲癣5个，趾甲癣30个；SWO 8个，DLSO 18个，PSO 9个。

1.2 治疗方法 将靶甲消毒并锉薄，予以CO2点阵激光治疗，根据病甲情况调整治疗参数后，将治疗手具对准靶甲，距靶甲1.0 cm处垂直反复扫描照射，同时助手将红外线温度计对准靶甲，当靶甲表面温度达到约80℃的瞬间停止治疗(不同靶甲需扫描3～5次)。每2周治疗1次，共8次。每日清洁靶甲后外涂萘替芬酮康唑乳膏2次。在第4次治疗后及疗程结束3个月后随访患者，进行真菌学检查，判定疗效。

1.3 观察指标与疗效评定标准 疗效判定标准[7]：临床治愈为全甲光滑、透明，新甲面积≥95%；显效为新甲面积60%～95%；好转为新甲面积20%～60%；无效的新甲面积<20%。有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。真菌学标准：清除为真菌镜检和培养均阴性；未清除为真菌镜检或培养之一为阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。以百分率表示计数资料，采用卡方检验分析两组差异，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

表1 第4次治疗后及疗程结束3个月后甲真菌病疗效比较 例

表2 第4次治疗后及疗程结束3个月后真菌清除率比较 例

1a:治疗前;1b:第1次治疗后;1c:第4次治疗后;1d:第8次治疗后;1e:治疗后3个月

图1 治疗前后患甲外观(1)

2a:治疗前;2b:第1次治疗后;2c:第4次治疗后;2d:第8次治疗后;2e:治疗后3月

2.4 不良反应 治疗过程中患者均有不同程度的瞬间灼热感及疼痛感，但能耐受或冰敷后缓解。3例患者出现轻微甲下出血，约半月左右均自愈。

3 讨论

甲真菌病的传统治疗方法为外用或口服抗真菌药物，严重患者可行手术拔甲治疗。由于甲结构致密，甲板较厚，单纯外用药物较难弥散渗透至患甲深部，故疗效较差；口服抗真菌药物疗效较好，但由于药物毒副作用使得部分老年患者及肝肾功能受损的患者难以接受[8]；手术拔甲痛苦大，患者易造成恐惧心理，放弃治疗。

近年来“光热作用”理论的提出及新型激光技术的使用，为甲真菌病的激光治疗提供了新的手段，如长脉冲1064 nm ND:YAG 激光、 870～930 nm激光、蓝宝石激光、短脉冲1064 nm ND:YAG激光等对甲真菌病的治疗具有肯定的疗效，但CO2点阵激光治疗甲真菌病的报道较少。CO2点阵激光能量密度高，穿透性强，作用于组织时可通过光热转换作用使患甲处温度瞬时增高[9]。其治疗机制可能与以下有关：①42.5℃是真核真菌能忍受的热阈值[10]，患甲经点阵激光扫描后，温度瞬间可达80℃(经观察后80℃是大多数患者能耐受的最高温度)，远高于真核真菌能忍受的热阈值，此时点阵激光所产生的高温能渗透甲板全层，使患甲处真菌产生蛋白变性及热分解效应，破坏真菌细胞壁，从而抑制或杀灭患甲处真菌[11]；②激光高温可导致甲板角蛋白气化分解，从而破坏患甲空洞、增厚的异常结构；③热量能促进生物分子的震动与转动，并产生热化反应，从而加强局部血液循环，提高机体免疫力[12]。

萘替芬酮康唑乳膏是由1%盐酸萘替芬和0.25%酮康唑组成的复方制剂，其中盐酸萘替芬属于丙烯胺类，其作用靶位是角鲨烯环氧化酶，抑制角鲨烯转化为角鲨烯环氧化物，最终抑制麦角固醇的生物合成，对皮肤癣菌杀菌力强，而对酵母菌则呈抑菌作用；酮康唑属于咪唑类，作用于羊毛固醇的C-14去甲基化酶，抑制羊毛固醇转化为麦角固醇从而抑制细胞膜合成，对皮肤癣菌和酵母菌等均有抑菌和杀菌作用[13]。CO2点阵激光治疗后破坏了甲板原有的结构，增加外用萘替芬酮康唑乳膏的渗透性，产生协同治疗作用。

考虑到全甲损毁型甲真菌病甲板较厚，激光穿透性不足，故本研究只入选白色浅表型、远端侧位甲下型以及近端甲下型3种甲真菌病患者，经过治疗后这3种不同亚型甲真菌病患者均取得较好的疗效且三者之间疗效对比未见明显差异，说明CO2点阵激光对侵犯甲板浅层、甲远端前沿、侧沿及甲根部的真菌均有一定的杀灭效果。