经口内镜下肌切开术对贲门失弛缓症患者反流症状的影响

许 莹 王 艳 鲍 云 林 琳 姜柳琴

南京医科大学第一附属医院消化内科(210029)

背景：贲门失弛缓症(AC)患者接受经口内镜下肌切开术(POEM)前后均会存在反流症状，但机制并不完全一致。目的：探讨POEM对AC患者反流症状的影响。方法：纳入2011年5月—2018年7月南京医科大学第一附属医院收治的接受POEM治疗的84例AC患者，根据是否存在反流症状分为术前反流组、术前无反流组，或术后反流组、术后无反流组，分别比较POEM术前、术后症状、食管高分辨率测压结果等指标。结果：接受POEM治疗后，AC患者下食管括约肌静息压(LESP)、完整松弛压(IRP)、Eckardt评分较术前明显降低(P<0.05)。与术前无反流组相比，术前反流组食管长度明显增加(P<0.001)，术后Eckardt评分显著降低(P=0.039)，两组术前、术后LESP、IRP相比均无明显差异。术后反流组术前反流症状发生率与术后无反流组无明显差异，两组术后LESP、IRP亦无明显差异。结论：AC患者POEM术前反流可能源自食管内食物潴留，术前反流者的POEM疗效较好。术后反流症状的发生可能与LESP无关，而与食管体部动力异常或食管高敏感有关。

贲门失弛缓症(achalasia, AC)是一种原发性食管动力障碍性疾病，主要病理特点为下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛障碍，最常见的症状为吞咽困难、反流、胸痛和体质量减轻[1-2]。反流的发生可能与LES一过性松弛有关，也可能是LES高压、食物潴留引起的食管内反流。经口内镜下肌切开术(POEM)是一种新兴的内镜治疗技术，可有效缓解AC的多种症状，但术后反流一直是备受关注的焦点[3]。POEM治疗前后AC患者可能均存在反流症状，但反流机制是否一致目前尚不清楚。本研究通过对AC患者POEM术前、术后反流症状及其相关因素进行分析，旨在为了解和诊治该病提供依据。

对象与方法

一、定义和标准

高分辨率食管测压(high-resolution manometry, HRM)是诊断AC的金标准，根据《第3版食管动力异常芝加哥分类》[4]，AC的诊断标准为完整松弛压(integrated relaxation pressure, IRP)大于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，同时伴有食管体部蠕动丧失。在IRP升高的基础上，根据食管体部异常运动模式将AC分为三种亚型，Ⅰ型：100%食管体部失收缩同时缺乏食管增压；Ⅱ型：100%食管体部失收缩，至少20%的吞咽有食管体部增压；Ⅲ型：100%食管体部失收缩，至少20%的吞咽表现为期前收缩并伴远端收缩积分(DCI)>450 mm Hg·s·cm。

二、研究对象

选取2011年5月—2018年7月南京医科大学第一附属医院确诊为AC并行POEM治疗的患者。所有患者术前均进行Eckardt评分[5]，并接受普通胃镜、超声胃镜、胸部和上腹部CT、食管造影以及HRM以明确诊断。排除标准：①既往有AC手术治疗史，如经内镜下球囊扩张术、腹腔镜下Heller肌切开术、内镜下肉毒素注射等。②有消化道器质性疾病。③合并可能影响食管动力的全身系统性疾病者。本研究方案通过南京医科大学第一附属医院伦理会批准。

三、研究方法

HRM由我院消化科胃肠动力室一名副主任护师完成，检查前停用影响胃肠动力的药物至少1周。记录食管长度、LES长度、下食管括约肌静息压(lower esophageal sphincter pressure, LESP)、上食管括约肌静息压(upper esophageal sphincter pressure, UESP)、IRP等。POEM手术由2名有经验的副高以上消化科医师完成，均为标准治疗术式，即在食管中下段黏膜下注射靛胭脂等药物，切开食管黏膜形成隧道，在隧道内沿食管壁切开食管环肌直至LES，结束后予以钛夹夹闭隧道口[6]。术后3个月患者复查HRM，6个月评估Eckardt评分和GERDQ评分[7]。所有患者根据术前有无反流症状分为术前反流组、术前无反流组，或根据术后有无反流症状分为术后反流组、术后无反流组，对各指标进行比较和分析。

四、统计学分析

结 果

一、一般情况

共纳入84例患者，其中男42例，女42例；平均年龄为(43.7±14.7)岁；中位BMI为21.5 kg/m2；中位Eckardt评分为5.0分；21例患者无反流，63例有反流；HRM结果示中位LESP 34.8 mm Hg，平均IRP(30.6±11.3) mm Hg；Ⅰ型AC 9例，Ⅱ型AC 74例，Ⅲ型AC 1例。接受POEM术后，AC患者LESP、IRP、Eckardt评分均显著降低(图1)。共34例AC患者于POEM术后3个月复查HRM。

A：LESP；B：IRP；C：Eckardt评分

二、术前反流组与术前无反流组比较

术前反流组性别、年龄、BMI、吞咽困难、胸痛、体质量减轻与术前无反流组相比差异均无统计学意义，但术前Eckardt评分、食管长度显著高于术前无反流组(P<0.05)，而两组LES长度、LESP、IRP、UESP和AC亚型分布相比差异均无统计学意义(表1、图2)。

A：LESP；B：IRP；C：UESP；D：Eckardt评分

两组POEM术肌切开长度和隧道切开长度无明显差异。术前反流组术后Eckardt评分显著低于术前无反流组(P=0.039)，GERDQ评分、术后反流症状发生率无明显差异(表1)。复查HRM显示，术前反流组术后UESP显著低于术前无反流组(P=0.038)，而LESP、IRP无明显差异(表2、图3)。

表1 术前反流组与术前无反流组各指标的比较

表2 术前反流组与术前无反流组术后HRM结果比较

P值为两组不同指标POEM术前、术后差值的比较；*P<0.05

三、术后反流组与术后无反流组比较

术后反流组、术后无反流组的术前基线资料包括性别、年龄、BMI、吞咽困难、胸痛、体质量减轻、术前反流症状发生率、LESP、IRP、UESP相比均无明显差异(表3)。两组术后LESP、IRP相比无明显差异，术后无反流组UESP显著低于术后反流组(P=0.042)，且术前、术后LESP差值高于术后反流组(P=0.03;表4、图4)。

表3 术后反流组与术后无反流组各指标比较

表4 术后反流组与术后无反流组术后HRM结果比较

P值为两组不同指标POEM术前、术后差值的比较；*P<0.05, ***P<0.001

讨 论

AC反流的发生率为76%～91%[1]。Jeon等[2]对64例未治疗的AC患者临床特征进行分析，发现反流和烧心为常见症状，容易误诊为胃食管反流病(GERD)；Ponce等[8]亦发现烧心是AC的常见症状，且对酸的敏感性低于GERD患者。POEM是AC的新兴微创内镜治疗方式，但术后可能存在反流的问题。一项meta分析显示，与腹腔镜下Heller肌切开术相比，POEM使GERD患者更容易发生术后反流[9]。由此可见，AC在POEM治疗前后可能均存在反流，但两者机制可能并不同。本研究通过观察AC患者POEM术前与术后反流症状，以更好地理解AC反流症状的发生过程。需指出的是，本研究中反流症状系指胃内容物向咽部或口腔流动的感觉，并不完全等于病理性胃食管反流。

本研究发现，术前63例(75.0%)AC患者存在反流，术后25例(29.8%)存在反流，但所有患者术后LESP、IRP和Eckardt评分均明显低于术前，说明POEM是一种有效治疗AC的方式。术前反流组LESP和IRP略高于术前无反流组，说明AC的反流可能是由LESP升高、食管内食物潴留发酵所引起，但两组之间的差异无统计学意义，故结论需行更大样本量的研究来证实。同时，术前反流患者的食管长度显著高于术前无反流组，而两组性别、年龄、BMI无明显差异，因此食管长度的增加并不是解剖原因所致，可能是食管内长期潴留食物引起的代偿性变化。术前反流患者POEM术后总Eckardt评分显著低于术前无反流患者，且降幅更明显(P=0.001)；POEM术前LESP和IRP稍高于术前无反流组，接受POEM术后，LESP和IRP降低，说明术前有反流症状的AC患者的POEM疗效可能更好。多项研究[10-11]结果显示，POEM疗效可能与IRP有关，较高的IRP预示着更好的POEM疗效，但这一结论尚需行更多的研究来验证。此外，术前反流症状与术后反流症状机制并不相同，术前反流患者的术后UESP显著低于术前无反流患者，可能的原因是AC患者存在LES高压时，食管UES代偿性收缩以阻止反流，而当食管LESP下降时，UESP也会随之下降[12]，因此术前反流患者术后UESP可能随着LESP下降而下降，但需扩大样本进一步分析UESP术后下降的原因。

本研究还发现，术后反流组与术后无反流组术前基线资料相比无明显差异，AC亚型分布亦无明显差异；术后无反流患者的UESP显著低于术后反流组(P=0.042)，LESP下降幅度更大(P=0.03)。术后反流组与术后无反流组LESP和IRP无明显差异，说明术后反流症状可能与LESP无关，推测可能与AC患者食管体部动力异常有关，这是POEM很难改善的问题，也可能与食管高敏感性增加有关，但具体还需行进一步探索分析。

本研究存在局限性，首先，这是一项回顾性单中心研究；其次，本研究样本量不够大，需行更大样本量的前瞻性研究来进一步验证；最后，本研究主要比较了反流症状，缺乏食管pH监测的支持。

总之，AC患者的术前反流可能源自食管内食物的潴留，术前反流者的食管长度可能更长，且POEM疗效较好；术后反流症状的发生可能与LESP无关，而与食管体部动力异常或食管高敏感有关。