老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后并发谵妄的危险因素分析

叶 杨 淦细红 潘璇璇 蔡程芳

温州医科大学附属第二医院骨科，325000 浙江 温州

随着患者年龄的增长，股骨颈骨折患病率不断增高，特别是社会人口老龄化加速，股骨颈骨折已经成为影响老年群体生活质量的严重健康问题[1]。目前临床治疗股骨颈骨折多以髋关节置换术为主，疗效确切，但术后易并发疼痛、情绪障碍及谵妄等严重并发症[2]。有研究指出，谵妄作为老年髋部骨折患者术后常见并发症，不但使患者出现错觉、感知障碍、强烈恐惧感及恐怖性幻觉等情感反应，影响患者治疗依从性，延长患者术后住院及康复时间，而且会增加老年股骨颈骨折术后血栓形成、褥疮及感染等不良事件风险，进一步加重患者家庭、社会医疗负担[3-4]。因此，早期明确髋关节置换术后谵妄发生机制及危险因素，合理制定防治措施，对减少老年股骨颈骨折术后并发谵妄发病率具有重要意义。本文对老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄的发病率情况进行调查，分析相关危险因素，以指导临床早期预防。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年4月至2019年4月在温州市某院行髋关节置换术治疗的146例老年股骨颈骨折患者作为观察对象，其中男77例，女69例，年龄范围62～95岁，平均年龄(78.69±7.63)岁；合并症按照发病人次统计，其中78例合并原发性高血压，38例合并心脏疾病，30例合并脑血管疾病，34例合并糖尿病，14例合并肺部疾病。纳入标准：患者年龄>60岁；入选患者均通过影像学、病史及查体检查判定是股骨颈骨折[5]；符合髋关节置换术指征；患者和其家属均知情本研究，签署同意书。排除标准：术前电解质、血常规及凝血检查存在显著异常者；伴精神疾病既往史者；研究前3个月应用干扰精神状态、凝血功能药物治疗者；临床资料未完整登记者；术前谵妄及认知障碍、意识混乱者；伴病理性骨折与其他部位骨折者。

1.2 方法

收集参与本次研究的146例老年股骨颈骨折患者的围术期临床资料，包括患者性别、年龄、受伤至手术间隔时间、术前合并症、夜间平均睡眠时间、手术时间、麻醉方式、麻醉时间、术中出血量、有无术后低氧血症等情况。将采集数据录入到计算机，计算患者术后谵妄发病率，分析谵妄发病危险因素。

1.3 谵妄判定标准

依据美国精神病学协会制定的《精神病的诊断和统计手册》内谵妄相关诊断标准实施判定：①注意力无法集中 ；②急性发病，患者病情波动；③意识水平发生变化；④思维无序、混乱。具备上述特征①、②，并存在特征③或是特征④任意一项，可判定为谵妄[6]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术后谵妄发病率

146例老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后出现谵妄39例，发病率是26.71%。

2.2 单因素分析

单因素分析结果显示，老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄发生和患者年龄、受伤至手术间隔时间、夜间平均睡眠时间、手术时间、麻醉方式、麻醉时间、术中出血量、术后低氧血症存在相关性，差异有统计学意义(P<0.05)；老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄发生和患者性别、术前合并症无相关性，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后 并发谵妄发病危险因素的单因素分析结果[n(%)]

2.3 多因素logistic回归分析结果

将单因素分析中P<0.2的指标纳入多因素logistic回归分析，发现患者年龄≥75岁(OR=7.683)、受伤至手术间隔时间>3 d(OR=7.831)、夜间平均睡眠时间≤5 h(OR=4.137)、全身麻醉(OR=5.023)、麻醉时间≥2 h(OR=5.960)、术中出血量≥300 mL(OR=5.458)、术后低氧血症(OR=12.794)为老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄发病高危因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄发病危险因素多因素logisic分析结果

3 讨论

股骨颈骨折作为严重的、发病率较高的老年髋部骨折，伴疼痛、功能障碍、畸形及肿胀等临床表现[7]。研究表明，老年患者因躯体活动能力减弱，普遍伴骨质疏松症，若出现跌倒等相关外伤，可并发股骨颈骨折，限制日常活动，影响日常生活质量[8-9]。髋关节置换术为临床治疗股骨颈骨折常见术式，能减轻症状、体征，促进患肢功能恢复，提高患者日常生活自理能力，但术后具有谵妄、骨折未愈合及畸形愈合等相关并发症并发风险[10]。本研究结果表明，146例老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后出现谵妄39例，发病率是26.71%；提示老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后具有较高的谵妄发病率，可导致患者术后跌倒危险性增加，加剧患者肢体功能障碍、意识障碍，故对谵妄发病危险因素进行分析，术后重视预防谵妄发生具有重要意义[11]。

本研究结果显示，患者年龄≥75岁、受伤至手术间隔时间>3 d、夜间平均睡眠时间≤5 h、全身麻醉、麻醉时间≥2 h、术中出血量≥300 mL、术后低氧血症为老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄发病的危险因素。分析原因是高龄患者因躯体生理功能发生变化，脑组织呈退行性改变，中枢神经系统功能不断衰退，各器官代偿能力及功能减弱，易出现脑缺血状况，加之术后生理功能及脑内生化代谢异常，可并发谵妄[12-13]。针对夜间睡眠时间不足患者，老年患者由于受噪声、疼痛、医疗活动及环境改变等因素影响，睡眠质量较低，睡眠时间减少，常需应用苯二氮卓类药物与其他相关镇静催眠药物，增加谵妄发病危险性[14-15]。全身麻醉作为老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄发病独立危险因素，主要是因全身麻醉多使用镇静催眠类药物、抗胆碱能药物及麻醉性镇痛药物，可诱导老年患者术后并发谵妄[16]；且因老年患者术前合并系统性疾病，开展全身麻醉及麻醉时间长，对患者血流动力学稳定性造成影响，导致老年患者心脑血管意外并发危险性增高[17-18]。而术中出血量增加，能干扰血循环稳定性，影响血压及组织血供、氧供，促使组织缺血及缺氧，诱发谵妄。同时，因老年患者伴器官退行性病变，机体内血压调节机制相关敏感性下降，在麻醉诱导期易出现低血压，若机体长时间处于低血压状态可使脑灌注减少，引起脑组织缺氧及缺血，造成脑功能减弱及代谢异常，出现谵妄症状[19]。研究指出，为减少老年患者髋关节置换术后谵妄发生，需于术前对患者手术方式、年龄、心理状态、麻醉方式及基础疾病等状况进行评估，按评估结果开展重点观察、干预管理。并于术后给予患者严密观察，对患者的生命体征及切口、引流液、患肢血循环、患肢运动、行为、认知功能、睡眠及定向力等实施重点监测，及早发现谵妄症状[20]。

综上所述，老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄发病率较高，患者年龄≥75岁、受伤至手术间隔时间>3 d、夜间平均睡眠时间≤5 h、全身麻醉、麻醉时间≥2 h、术中出血量≥300 mL、术后低氧血症为老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后谵妄发病独立危险因素，临床应合理制定干预措施，确保患者康复质量。