神经鞘瘤的疾病与手术编码案例分析

陈 芳 郭佳奕 袁坚列 徐敏慧 郑 盼 吴丽娟 刘继红

金华市中心医院,321000 浙江 金华

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)付费是目前国际公认的较为先进的医疗付费方式。某市于2016年7月开始实施 “病组点数法”医保支付方式改革，病组点数计算基础为DRGs[1]。“病组点数法”支付的主要依据来源于病案首页数据，尤其以疾病诊断编码和手术操作编码至关重要，一旦编码错误，会导致错误分组，直接影响医保部门对医院的合理付费，也会影响行政管理部门对医院的医疗质量绩效考核[2]。笔者在编码的复核过程中发现，神经鞘瘤的编码错误率较高。神经鞘瘤属于神经系统良性肿瘤，由于编码员对该疾病不熟悉，编码时容易与普通的良性肿瘤混淆，导致编码错误，引起疾病分组偏差。本文对神经鞘瘤的编码思路进行梳理，并筛选3例典型错误编码案例，进行讨论与分析，以期提高该疾病编码的正确率。

1 神经鞘瘤的疾病特征及编码方法

神经鞘瘤又称施旺细胞瘤，是由周围神经的Schwann鞘(即神经鞘)所形成的肿瘤，亦称之为神经瘤，属于良性肿瘤，该肿瘤可发生在周围神经及中枢神经，好发于四肢的屈侧面、头颈部、腹膜后及脊神经后根处[3]。该疾病的临床表现取决于肿瘤生长的部位，若发生在中枢神经，可对神经起到压迫作用，造成神经功能障碍等症状[4]；若发生在周围神经的浅表处，体表会出现圆润且质地坚硬的包块，临床表现则不明显。神经鞘瘤多为单发，一般呈向心性生长，即以一根神经纤维为中心向四周膨胀式生长，伴随着瘤体的增大，其周围逐渐会形成一个由正常神经鞘膜组成的多层性包膜。该包膜完整，瘤内无神经束通过，不会出现浸润现象，可以完整切除肿瘤，因此临床上多选择手术剥离肿瘤的方式进行治疗[5]。 通过ICD-10编码工具书，主导词为“瘤”，无法找到神经鞘瘤的肿瘤编码。考虑神经鞘瘤为神经系统肿瘤，转换主导词为“神经瘤”，查找路径：神经瘤(M9570/0)—另见肿瘤，神经，良性，核对卷一：神经瘤NOS，该肿瘤码比较宽泛，不精确。再转换主导词为“神经鞘瘤”：神经鞘瘤(M9560/0)—见肿瘤，神经，良性，核对卷一：神经鞘瘤NOS，在肿瘤表中查“肿瘤—神经，良性”，得到相应的疾病编码： D33.3、D36.1和D31.6。核对卷一，最终得到神经鞘瘤的疾病编码为：D33.3脑神经良性肿瘤，D36.1周围神经和自主神经系统良性肿瘤，D31.6眶周围神经良性肿瘤。但椎管内的神经鞘瘤，如肿瘤位于脊髓的颈部、胸部、腰部、骶部等，以上3个疾病编码不适合，应另编码在D33.4脊髓良性肿瘤。

表1 神经鞘瘤的疾病和手术编码及查找方法

2 神经鞘瘤的手术治疗及编码方法

周围神经鞘瘤多发生在大神经干，如人体的四肢、颈部等，瘤体紧附在神经纤维上或包绕在神经纤维周围，有包膜与神经束分开，神经轴索不穿过瘤体，基于此特点，手术能完整切除肿瘤且复发率低，但术中还是要尽量保留神经的完整性，以免造成神经功能的损伤[5]。中枢神经鞘瘤生长的部位包括颅内和椎管内。颅内神经鞘瘤常见于三叉神经和听神经前庭段，多采用神经内镜下经额颞硬膜外入路和枕下乙状窦后入路等手术方式切除[6-7]。椎管内的神经鞘瘤，常见于颈椎及腰椎，根据肿瘤的位置、大小选择半椎板或全椎板入路的手术方式[8]。

神经鞘瘤手术编码的查找路径：切除术—神经瘤(莫顿)(周围神经)04.07。但具体部位的神经鞘瘤切除手术，手术编码还得具体分析，如颅内听神经瘤切除术04.01，椎管内神经鞘瘤切除术03.4。

3 案例辨析

3.1 案例1

某患者半年前自行发现右臀部肿物，门诊拟“皮肤肿瘤”收治入院。入院后行皮肤肿瘤切除术，术中见肿瘤大小约2 cm×1.5 cm×1.5 cm。在肿块上方横行逐层切开皮肤及皮下组织，沿肿块边缘电刀分离，完整切除肿瘤。术后病理回报：神经鞘瘤。出院诊断：臀部皮肤神经鞘瘤。该病例主诊断编码为D23.5臀部皮肤良性肿瘤，主手术编码为86.3皮下组织病损切除术。

辨析：此病例主诊断和主手术均错误。错误原因是编码员缺乏神经鞘瘤的临床知识，且太依赖计算机编码，仅从神经鞘瘤的肿瘤形态学编码M9560/0，就主观认为是臀部皮肤良性肿瘤，手术也按照皮肤良性肿瘤切除术进行编码，导致错误。周围神经是指脑和脊髓以外的所有神经,包括神经节、神经干、神经丛及神经终末装置，因此臀部的神经瘤属于周围神经。应查主导词“神经鞘瘤(M9560/0)—见肿瘤，神经，良性”，在肿瘤表中查：神经—周围— —臀D36.1。故该病例主诊断正确编码应为D36.1臀部周围神经和自主神经良性肿瘤，手术编码为04.07周围神经病损切除术。

3.2 案例2

某患者半年前无明显诱因下出现右耳听力下降，无明显头痛，4月前反复出现右侧面部疼痛，头颅MRA提示“右侧桥小脑角占位”，拟“颅内占位性病变”收治入院。入院后行颅内肿瘤切除术，术中从右侧耳后枕下斜切口入路，于天幕下方、桥小脑角区发现约2 cm×3 cm×2 cm大小的肿瘤，该肿瘤压迫桥脑、小脑，与右侧面神经、听神经紧密粘连，边界尚清。在电生理监测下保留面神经，全切肿瘤。硬脑膜原位缝合，局部渗液，于天义福脑膜5 cm×5 cm覆盖。术后病理回报：神经鞘瘤。出院诊断：听神经神经鞘瘤。该病例主诊断编码为D33.3听神经良性肿瘤，主手术编码为01.59桥脑小脑角病损切除术。

辨析：此病例主诊断编码正确，主手术错误编码为01.59桥脑小脑角病损切除术。错误的原因是编码员没有严格遵从手术编码规则通过工具书规范查找编码。听神经瘤是一种较为常见的颅底良性肿瘤，其中桥脑小脑角处肿瘤约占80%，肿瘤缓慢生长压迫面神经及三叉神经后，会引起面部抽搐、麻木、面瘫、进行性听力下降等症状[6]。该手术从乙状窦后(沈下)入路，将肿瘤完整切除，手术查找路径：切除术—神经瘤— —听神经— — —经颅骨切开术04.01，复核手术编码：颅骨切开术的听神经瘤切除术。所以该病例的主手术正确编码为：04.01经乙状窦后入路听神经瘤切除术。

3.3 案例3

某患者半年前无明显诱因下出现腰腿痛，伴右下肢疼痛麻木、酸胀不适，MRI提示“腰2椎体水平椎管内占位”，门诊拟“腰椎椎管内肿瘤”收治。入院后行腰椎后路椎管内肿物切除内固定术。术中连接神经内镜设备，用C臂机透视定位正确节段，取腰背部直切口，依次进入，咬骨钳咬除左侧腰2棘突及部分椎板，切开硬脑膜可见约3 cm×2 cm×2 cm大小的与马尾神经为一体的肿瘤，术中小心分离取出整个肿瘤。在腰1、腰2左右两侧分别拧入6.0 mm×45 mm单轴椎弓根螺钉4枚，腰3拧入6.0 mm×50 mm单轴椎弓根2枚，安装连接杆固定。术后病理返回：神经鞘瘤。出院诊断：腰椎椎管内神经鞘瘤。该病例主诊断编码为D36.1脊神经良性肿瘤，主手术编码为04.07周围神经病损切除术。

辨析：此病例主诊断、主手术编码均错误，错误原因是编码员不熟悉解剖部位，以及过于依赖计算机编码，没有仔细核对编码工具书。D36.1从卷一复核为周围神经和自主神经系统良性肿瘤，而椎管内神经属于中枢神经，所以D36.1作为该病例的主诊断编码错误。从肿瘤表“神经”中查找部位，未发现合适部位。椎管内神经鞘瘤属于神经系统肿瘤，转换“神经系统(中枢)NEC”查部位，得疾病编码为D33.9。核对卷一，发现D33.4脊髓良性肿瘤更确切。同样，手术编码04.07周围神经病损切除术也不合适，重新查找该病例手术编码，查找路径：切除术—病损— —椎管内的03.4，核对为03.4脊髓或脊膜病损的切除术或破坏术。最终得出，该病例主诊断编码为D33.4脊髓腰段良性肿瘤，主手术编码为03.4内镜下椎管内病损切除术。

4 提高编码准确率的对策与建议

4.1 提高编码员业务能力

编码工作是一项专业性、技术性和知识性很强的工作，不仅要求编码员要掌握疾病分类知识，而且还要具备丰富的临床医学知识和相应英语能力。我国现有的病案编码队伍存在基础学历低、临床知识水平差、缺乏正规专业素质教育等问题[9]。该医院从2016年起，已试点“病组点数法”医保支付改革，医院管理和病案管理人员均对此有深刻认识，采用招聘应届硕士研究生、优秀护理人员择优转岗提升编码员队伍学历水平；积极创造各种机会送编码员外出培训，邀请临床专家给予临床知识讲课，夯实编码员临床知识与疾病分类编码水平；组织院内每月开展读书报告会，组织地区内每季开展编码沙龙，提升编码员思辨能力及疑难编码的处理能力。

4.2 加强编码员的责任心

编码工作是一项繁重、枯燥的工作，编码员往往容易依赖计算机编码，仅仅从字面意思根据部位给予肿瘤的编码，没有仔细查阅ICD编码工具书。编码员需要仔细阅读每一份病案的首页、病程记录、手术记录、病理报告等病案资料，确保疾病及手术编码的正确[10]。如果遇到存疑的病案，需要及时主动地联系主管医师进行确认。在管理机制上，建立病案首页编码交叉复核的制度，复核出的错误编码内部讨论、学习。编码的交叉复核在提升编码正确率的同时，对编码员个人有提升能力、加强责任心的作用。

4.3 编码员亚专科化

该医院为综合性三级甲等医院，是区域医疗中心，专科众多，承担了区域内大部分疑难、罕见病的诊治任务。设立专科编码员，编码员负责某一个或几个学科的ICD编码，可通过深入学习，更加熟悉自己负责学科的医学知识和疾病编码知识，可不断提高编码准确率和编码效率[11]。