子宫腺肌症及卵巢子宫内膜异位不孕行IVF-ET中应用醋酸亮丙瑞林超长方案效果

白 璐 于月新

1.锦州医科大学( 121000)；2.北部战区总医院和平分院

子宫内膜异位症、子宫腺肌症易引起女性不孕，临床多采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗，早卵泡期长方案是目前IVF-ET常用超排卵(COS)方案[1]。方案中常用的长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)具有改善子宫内膜环境，改善卵子和胚胎质量作用，进而改善妊娠结局；促排卵IVF-ET治疗用药方便、促性腺激素(Gn)用量少、注射次数少、治疗次数少等优势[2-3]。但长期应用GnRH-a存在引起卵巢过度抑制、对促性腺激素反应性降低等问题[4]。因此在提高临床妊娠成功率同时，避免卵巢过度抑制等成为超长方案临床治疗需要解决的重要问题[5]。醋酸亮丙瑞林(LA)属GnRH-a类药物，可有效抑制性腺轴功能，降低雌激素水平，但LA和醋酸曲普瑞林在IVF-ET中的治疗效果报道较少。本研究进行临床资料回顾性分析，比较早卵泡期曲普瑞林长方案、醋酸曲普瑞林超长方案和LA超长方案对患者妊娠结局的影响，为临床促排卵方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年2月-2018年6月在本院接受IVF-ET的子宫腺肌症或中重度子宫内膜异位症患者197例(197个周期)临床资料，根据促排卵方案不同分为A组(早卵泡期长方案促排卵方案，48例)、B组(曲普瑞林超长促排卵方案，82例)、C组(LA超长促排卵方案，67例)。纳入标准：年龄25～40岁；不孕年限≥2年；基础卵泡刺激素(FSH)水平<12U/L；月经周期20～35d；行腹腔镜和(或)开腹手术且经术后病理证实为单侧或双侧卵巢子宫内膜异位样囊肿，或经超声检查确诊子宫腺肌病，部分患者合并血清糖类抗原125(CA125)升高；有明确IVF-ET指征；既往无IVF治疗史，无低卵巢反应史；阴道超声检查显示单侧卵巢窦卵泡计数≥3个。排除标准：女方宫腔粘连、染色体异常、子宫畸形、内膜较薄，子宫内膜炎、盆腔结核、多囊卵巢综合征、性肿瘤病史；男方染色体异常；既往有不良孕史；近6个月有性激素治疗。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1降调方案A组：月经第2～3d常规长方案皮下注射1支长效醋酸曲普瑞林(达菲林，IPSEN PHRMA BIOTECH，3.75mg/支)降调节，30d后垂体达到调降标准，即血清黄体生成素(LH)≤5mIU/ml，雌二醇(E2)≤30ρg/ml，子宫内膜厚度(EDM≤5mm)时，开始促排卵方案。B组：月经第2～5d应用超长方案注射皮下1支长效醋酸曲普瑞林(达菲林，IPSEN PHRMA BIOTECH，3.75mg/支)，第28d注射第2支，第56d注射第3支，第3支应用后20～40d开始促排卵方案。C组：月经第2～5d皮下注射1支LA(抑那通，武田药品工业株式会社，3.75mg/支)，第28d注射第2支，第56d注射第3支，第3支应用后20～40d开始促排卵方案。

1.2.2促排卵方案待3组患者完全达到降调标准后行促排卵方案，B超监测卵泡发育情况，待50%主导卵泡直径≥16mm且2个卵泡直径≥18mm时，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)2000IU加注射用重组HCG 250μg(艾泽，Merck Serono S.p.A，250μg/支)，36～38h后经B超下阴道取卵，同时收集患者丈夫精液进行IVF。胚胎评分标准[6]：胚胎发育速度正常，卵裂球数目均等、大小均一，细胞质无空泡、均一、碎片<5%或无碎片评4分；胚胎发育速度正常，卵裂球大致均一，细胞质无空泡、均一、碎片5%～20%评3分；胚胎发育速度基本正常，卵裂求均匀或不均匀，细胞质存在少量空泡，碎片20%～50%评2分；胚胎发育速度异常，卵裂球数目不均等、大小不均一，细胞质不均一，存在大量空泡，碎片>50%评1分。优质胚胎为受精后第3d为3～4分胚胎，可移植胚胎为2～4分胚胎。

1.2.3胚胎移植和冷冻胚胎体外培养72h后按常规胚胎评分标准选择优质胚胎1～2枚，B超引导下胚胎移植，余胚胎当日冷冻，其他非优质胚胎行囊胚培养，5～6d后对形成囊胚者行囊胚冷冻。当子宫内膜厚度<7mm，出现中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)或无可移植胚胎等情况时取消移植。对移植前卵巢直径≥7cm或获卵数≥20个患者考虑移植后存在中重度OHSS，给予液体处理、血栓症预防、腹水处理等对症治疗和黄体支持。胚胎移植后给常规黄体支持，2周后检测血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)，≥50U/L表示生化妊娠继续行黄体支持；移植后35d超声检查，有孕囊为临床妊娠。

1.3 观察指标

①年龄、不孕时间、体质指数(BMI)、AFC，以及基础FSH、LH、E2水平；②Gn起始总量、时间及总量，HCG注射日孕酮(P)、E2、LH水平及EDM；③获卵数、MⅡ卵数、卵裂率、2原核(2PN)数、2PN卵裂数、2PN卵裂率、可利用胚胎数、优质胚胎数、受精率、临床妊娠率、胚胎种植率、活胎分娩率，及早期流产、新生儿出生缺陷、低出生体重儿、OHSS、异位妊娠等妊娠结局。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组患者基线资料比较

3组患者年龄、不孕时间、BMI、AFC、病情，以及基础FSH、LH、E2水平比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

组别例数基础性激素( x±s) LH(U/L) FSH(U/L) E2(ρmol/L) 病情[例(%)] 子宫内膜异位症 子宫腺肌病 A组484.61±2.056.53±1.5733.08±19.2118(37.5)30(62.5)B组824.93±2.297.08±2.2129.82±11.5433(40.2)49(59.8)C组674.78±2.126.92±1.8231.09±15.0423(34.3)44(65.7)F/χ20.3321.2280.7250.550P0.7180.2950.4890.760

2.2 各组控制性超促排卵监测指标比较

与A组比较，C组HCG日P水平无差异(P>0.05)，Gn起始总量及总量均增加，Gn时间明显延长，HCG日E2、LH、E2/P均降低，EDM减小(P<0.05)；C组与B组HCG日P、E2、 LH水平及EDM，以及Gn时间、总量，Gn起始总量比较均无差异(P>0.05)；A组和B组的HCG注射日P水平无差异(P>0.05)，B组相比A组的Gn起始总量及总量增加、时间延长，HCG日E2、LH、E2/P均降低，HCG日EDM减小(P<0.05)。见表2。

表2 各组控制性超促排卵监测指标比较

2.3 各组IVF-ET治疗结果指标和妊娠结局比较

C组和B组获卵数、MⅡ卵数、受精率、卵裂率、可利用胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率、活胎分娩率、2PN数、2PN卵裂数、2PN卵裂率、早期流产率、新生儿出生缺陷率、低出生体重儿率、异位妊娠率等比较均无差异(P>0.05)，C组胚胎种植率高于B组，重度OHSS率低于B组(P<0.05)；C组与A组获卵数、MⅡ卵数、受精率、卵裂率、可利用胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率、胚胎种植率、活胎分娩率、重度OHSS率等比较均无差异(P<0.05)，2PN数、2PN卵裂数、2PN卵裂率、早期流产率、新生儿出生缺陷率、低出生体重儿率、异位妊娠率等比较均无差异(P>0.05)；A组与B组的获卵数、MⅡ卵数、2原核(2PN)数、2PN卵裂数、可利用胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率、胚胎种植率、活胎分娩率等比较有差异(P<0.05)，卵裂率、2PN卵裂率、受精率、早期流产率、新生儿出生缺陷率、低出生体重儿率、OHSS率、异位妊娠率等比较无差异(P>0.05)。见表3、表4。

表3 各组IVF-ET治疗效果指标比较

表4 各组IVF-ET妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

3.1 超长方案对IVF-ET临床疗效

子宫腺肌病或子宫内膜异位症均是导致不孕的重要病因，造成不孕原因可能与内分泌异常、输卵管形态功能变化和盆腔器官正常位置改变、自身免疫改变和免疫异常有关。对病情严重经药物和手术治疗仍无法受孕者，考虑行IVF-ET治疗获得妊娠，延缓疾病复发。国内IVF-ET方案目前仍主要应用黄体期和卵泡期长方案，但临床妊娠率较低[1]。超长方案主要是通过使用长效GnRH-a 3个月使下丘脑-垂体-卵巢性腺激素下调，减少卵巢合成甾体激素，使子宫腺体、内膜异位病灶、肌瘤等被吸收，使子宫内膜环境得到改善；此外还能增加子宫内膜胞饮突和整合素β等数量，利于胚胎置植入，提高胚胎种植率和临床妊娠率[7-8]。

本研究中A组IVF-ET治疗中采用常规长方案，B组和C组均采用超长方案。结果显示， B组和C组的Gn起始总量及总量均高于A组，Gn时间长于A组，HCG日E2、LH水平均低于A组，HCG日EDM小于A组。提示IVF-ET中应用超长方案虽会增加Gn起始剂量、总剂量，延长Gn天数，但会可减少促性腺激素水平，尤其是降低内源性LH水平，避免卵泡过早黄素化，发挥垂体降调节作用。治疗结果和妊娠结局显示，超长方案组的获卵数、MⅡ卵数、2PN数、2PN卵裂数、可利用胚胎数、优质胚胎数均少于A组，而临床妊娠率、胚胎种植率、活胎分娩率则高于A组，提示超长方案组能更好地提高IVF-ET治疗临床妊娠率、胚胎种植率和活胎分娩率。而获卵数、MⅡ卵数、2PN数、2PN卵裂数降低的原因可能长效GnHR-a作用更持久，且整体用药时间更长，抑制垂体作用更强[9]。此外，长期应用长效GnHR-a可能会过度抑制卵巢功能，引起卵巢对Gn的反应性降低[10]。但超长方案组获得的卵子质量更高，且经长时间长效GnHR-a治疗后患者腹腔中肿瘤坏死因子、白细胞介素-1等水平降低，子宫内膜局部微环境得到改善，利于提高子宫内膜受容性和胚胎着床，而使临床妊娠率、胚胎种植率、活胎分娩率得到提高[11]。

3.2 LA在超长方案IVF-ET的治疗作用

有学者指出，对于正常育龄妇女，无论是在黄体中期还是卵泡期单次注射长效醋酸曲普瑞林后14d均可完全抑制内源性激素水平，半个月至1个月后其FSH水平逐渐恢复，2个月后E2和LH水平开始逐渐升高[12]。据此，本研究采用了早卵泡期超长方案，即在月经第2～5d开始应用长效注射用醋酸曲普瑞林皮下注射，1个月后当FSH水平开始逐渐恢复后开始实施促排卵，延长了LH的抑制作用，避免产生内源性LH峰。

超长方案中常用的醋酸曲普瑞林为长效GnHR制剂，比体内GnHR半衰期延长，对受体亲和力更强。醋酸亮丙瑞林与醋酸谱曲瑞林相同，也作用于下丘脑-垂体，促使其进入不应期，减少促性腺激素分泌，降调节垂体。但两种药物分子结构的差异，对垂体分泌促性腺激素的抑制作用不同。研究指出[13]，单次3.75mg亮丙瑞林组给药3周后患者血清FSH、E2、LH水平高于曲普瑞林，6周期血清E2和FSH水平仍高于谱曲瑞林，但两组LH无明显差异。曲普瑞林垂体降调节作用比亮丙瑞林更强。聂玲等[14]指出，曲谱瑞林组垂体降调节30d后的血清E2和FSH水平降低不及亮丙瑞林组，曲谱瑞林组在超长促排卵过程中持续的抑制作用避免了内源性LH峰。实际应用中，由于药物降调节程度较深而推迟启动时间，部分患者在8周内的促排卵过程中出现了早发LH峰，为抑制早发LH峰形成预防性应用西曲瑞克患者更多，因此认为亮丙瑞林相比曲普瑞林作用更为温和，更适合应用于卵泡期超长方案中。但本研究B组和C组血清性激素水平无明显差异，与上述研究有所不同。

本研究结果，应用醋酸曲普瑞林的B组与应用醋酸亮丙瑞林的C组其他指标比较均无明显差异，但C组胚胎种植率高于B组，重度OHSS率低于B组，提示在卵泡期超长方案中应用醋酸亮丙瑞林的垂体降调节作用与醋酸曲普瑞林相当，甚至能获得更佳的妊娠结局，在提高胚胎种植率和降低重度OHSS发生率方面更具优势。推测C组重度OHSS的降低可能与其抑制垂体作用较为温和降低血清雌激素水平有关。外源性促性腺激素的使用会使患者在IVF-ET治疗过程中卵泡过多生长发育，分泌大量雌激素，而过多E2会促进和协同OHSS的发生， OHSS发生、血清雌激素水平升高进一步促进患者病情加重。

本研究结果显示，B组和C组的胚胎种植率和活产率均高于A组，提示应用醋酸亮丙瑞林可以达到与醋酸曲普瑞林相近的妊娠效果。醋酸亮丙瑞林和醋酸曲普瑞林可促使卵泡同步发育，周期消除率下降，从而使受精率和胚胎种植率提高；由于醋酸亮丙瑞林的作用更平稳温和，因此C组的胚胎种植率略高于B组，但活产率略低于B组，其原因尚不明确，有待进一步研究。

综上所述，醋酸亮丙瑞林和醋酸曲普瑞林具有相似的降调节效果，对子宫腺肌症或中重度子宫内膜异位症患者行IVF-ET，应用超长方案和LA行早卵泡期超长促排卵方案均较常规长方案更有效，但运用LA行早卵泡期超长促排卵方案能更好地抑制患者内源性性激素水平，获得更高的胚胎种植率、活胎分娩率和更佳妊娠结局。由于本研究属回顾性资料分析，3组患者可能存在一定程度选择偏移，亮丙瑞林在IVF-ET超长方案中的降调节效果和对妊娠结局影响，仍需大样本、前瞻性随机对照研究加以明确。