口服抗凝药物老年患者拔牙术中的临床治疗体会*

王 磊 沈敏华 黄伟琴 宋霞萍 赵 懿 徐余波

随着我国人口老龄化的加重，越来越多需要长期服用抗凝药物的心脑血管疾病的患者步入老年。抗凝药物的使用给临床拔牙术带来易出血的困扰，术前是否需要停止服用抗凝药物，临床医生与患者对此问题都比较谨慎，尤其是老年患者停用抗凝药物治疗会导致血液高凝状态使血栓形成的风险增高，导致了许多老年患者因多处被拒拔牙而无法及时进行义齿修复。2017 年12 月9 日(AHA)/美国心脏病学会(ACC)发布了针对2014 年瓣膜性心脏病(VHD)指南中提到，瓣膜性心脏病患者要进行小手术(如拔牙或白内障摘除术)时，不推荐中断华法林[1]。国外学者的观点认为拔牙术前不必停服抗凝剂，有研究显示INR≤3.0 不影响拔牙后出血发生率[2]。国内近年来有研究发现，阿司匹林停服后再次服用，有增加心、脑血管病事件发生的可能[3]。本文观察服用阿司匹林/波立维与华法林的患者如何在降低血栓风险的同时控制拔牙术后出血。

1.资料与方法

1.1 临床资料 收集同济大学附属东方医院口腔科2018 年1 月～2019 年6 月就诊的需要拔牙的口服单一抗凝药物的老年患者46 例，患有心血管疾病31 例，脑血管疾病14 例。所有患者中服用阿司匹林患者28 例，服用波立维(硫酸氢氯吡格雷片)11 例，(其中心脏支架植入术后16 例，冠心病、脑梗等心脑血管疾病预防12 例)。服用法华林患者7 例，主要瓣膜置换术后患者。所有患者年龄60～82 岁，平均75 岁。男性29 例，女性17 例。同时与20 例不使用抗凝药物的老年患者比较。

纳入标准：①患者知情同意；②心脑血管疾病稳定期；③血压不高于150/90mmHg；④空腹血糖小于7mmol/L；⑤松动Ⅰ～Ⅱ°的单根牙残冠、残根。⑥口服抗凝药物时间半年以上。

排除标准：①排除拔牙绝对禁忌症，包括心脑血管疾病急性发作期；②2 个根以上的牙；③血液病。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 一般临床检查和实验室检查。实验室检查包括血常规、凝血酶原时间和国际标准化率(international normalized ratio,INR)。连续抗凝治疗时间≥6 个月，INR 在1.5～2.5。

拔牙术后出血标准：患者拔牙术后30min 将纱布卷取出后伤口出现出血及渗血情况，需再次压迫止血；术后1 小时拔牙24 小时后患者唾液仍存在血丝，且伤口四周存在血凝块及活动性渗血。

1.2.2 治疗方法 均为同一医生采用微创式拔牙术(微创拔牙器械和微创拔牙技术)。所有患者在2%利多卡因局麻下拔除1 颗患牙后清除炎性肉芽组织，修整过高尖的骨嵴,复位牙槽窝，窝内填塞明胶海绵，水平褥式缝合，置消毒纱布咬压30 分钟，1 小时观察拔牙创情况，24 小时复诊。所有患者术后给予红霉素片口服预防治疗3 天，术后10d天复诊拆线,局部出血随时就诊。不使用抗凝药物的老年患者常规处理拔牙创。

1.3 统计分析 采用SPSS 10.0 软件对数据进行统计学分析。二变量分析包括t 检验、χ2检验方差分析，数据以±s 表示，P＞0.05 为差异无显著性。

2.结果

所有患者拔牙术后情况见表1，统计分析结果拔牙术后30 分钟和1 小时，长期服用抗凝药物的老年患者出血人数多，时间长，P＜0.05，有显著性差异，24 小时后无显著性差异。

表1 口服抗凝药物老年患者拔牙资料分析

3.讨论

长期服用抗凝药物的老年患者因不停药拔牙后出血和停药拔牙存在血栓形成成为当前临床遇到的问题，日益紧张的医患关系使得越来越多的长期服用抗凝药物的老年患者拔牙被拒，虽然有报道对抗凝治疗患者进行口腔门诊常规手术包括拔牙术是安全的，不需要停用抗凝药物，临床中需要权衡拔牙术的出血风险和停用抗凝药物后发生血栓的风险。特别是冠脉搭桥和心脏支架手术术后用药的患者，停药可能引起血管和支架内栓塞，导致严重的并发症[4]。在临床上如何简单、有效地筛选患者，避免并发症的发生，本文拔牙前通过INR 评估和拔牙术后的局部止血简单有效。

目前口腔科就诊要求拔牙的患者多数服用的抗凝剂为阿司匹林、波立维(硫酸氢氯吡格雷片)和华法林，三者的药理作用不同。阿司匹林和波立维都具有抗血小板聚集的作用。阿司匹林通过抑制通过环氧酶(COX)-l 的作用直接抑制花生四烯酸代谢中血栓素A2(TXA2)合成，抑制血小板黏附聚集活性。波立维则需肝脏细胞色素P450 酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12 受体不可逆结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，从而抑制纤维蛋白原受体活化进而抑制血小板聚集。因此，口服阿司匹林和波立维只延长出凝血时间，不会影响凝血机制，INR 在正常值范围[5-7]；

ACC/AHA 指南中指出，阿司匹林只有在出血风险远高于心脏保护作用时才可停药[1]。中途停用阿司匹林后发生严重心脑血管病的危险增高3 倍。二次中风发作通常发生在断续服用阿司匹林后最初的8～10 天，相比拔牙术后出血的风险，停服阿司匹林造成的栓塞对患者危害性相对更大[8]。

对于口服阿司匹林和波立维的老年患者，考虑对凝血影响较少，所以注意局部拔牙创的止血处理与观察。本文中拔牙术后30 分钟仍然中度出血的继续压迫止血30 分钟后出血基本控制。与大多数报道[3,4,6]的结果一致，拔除单颗牙属于各种手术出血风险分级中的很低危组，大部分合并心血管疾病的患者日常均口服抗血小板药物，临床上建议拔除单颗牙术前可不停服阿司匹林及波立维，因为停药后患者出现血栓的风险显著高于口腔术后出血的风险，而这些局部出血均可通过局部使用止血纱布或明胶海绵填塞加缝合得到良好控制[9-12]。

华法林的抗凝作用是通过拮抗维生素K 参与某些凝血因子(如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成，进而抑制血液凝固，其药效慢而持久，口服12～24 小时起效，可维持3～4 天，随着华法林剂量的增加INR 升高[6]。而对于口服华法林的老年患者，考虑对凝血机制有影响，所以一定注意控制INR 在1.5～2.5 范围内，局部拔牙创的止血处理、观察尤为重要[13]。本文中所有口服华法林的老年患者拔牙术后出血时间较口服阿司匹林或波立维的患者略长，但24h 后复查，经过二次止血均可良好的止血。

对于老年患者，除了术中采用微创拔牙外，必须经过适当的拔牙创局部处理，才能在预防血栓形成的前提下安全有效地控制局部出血。有许多报道采用不同的局部止血方法和材料均能对长期服用抗凝药物的老年患者拔牙局部控制拔牙创出血，如填塞“福迪”止血纱布、硫酸钙、富血小板血浆、明胶海绵、碘仿纱条、马勃粉等，另加水平褥式缝合和压迫止血。

口腔科常规止血材料使用最多的是明胶海绵，明胶海绵吸入血液后,使血小板破裂,释放出凝血物质,导致纤维蛋白原变为纤维蛋白而凝血；其次，水平褥式缝合使拔牙创两侧牙龈紧张而减少血运,亦有助于止血；另外，局部使用纱布卷加压止血，外敷冰袋。三者共同作用,加速局部血液凝固,从而有效地控制局部出血,且安全实用。

综上所述,正在长期口服抗凝药物患者拔牙时可以不必停药或者减量,对拔牙创仔细刮治后,局部应用明胶海绵和水平褥式缝合两侧牙龈便可达到满意止血效果。本研究结果表明对于长期口服华法林的患者拔牙术前应充分告知拔牙术后出血的风险及注意事项，经规范的拔牙操作同时有配合术后积极的出血监控和相应的止血处理措施，鉴于亚洲人与欧美的不同，拔牙术前INR＜2.5 的筛选，老年人拔除单颗术前不停服华法林是可行的。通过微创拔牙、填塞明胶海绵、局部缝合压迫，简易安全有效。尽可能将出血风险降到最低，进而保证患者术后抗凝药物维持的安全性。

另外，临床也遇到极少数患者因为病情的需要同时服用两种抗凝药物，建议拔牙前请内科相关科室会诊，遵从内科医嘱，待病情稳定，INR＜2.5，做好预防出血准备后，再进行拔牙术。

针对老年患者的特点临床应特别注意以下问题：(1)术前应详细询问病史、必要的化验(血糖、出凝血时间、INR)和X 线检查，待各类病情平稳后再进行，提示拔牙术前必须测定血凝值。(2)微创拔牙后修整拔牙创局部高而尖的骨嵴；(3)遵循简单多次拔除患牙，尽量避免一次拔除两个或两个以上牙，因为过大的拔牙创，易导致出血，增加止血治疗的难度；(4)排除其它活血类药物的使用，如三七粉；(5)建议出血情况观察24 小时。(6)应充分告知患者拔牙后有出血的可能性，耐心告知诊疗风险可控，拔牙术后的注意事项及发生问题的应对措施。