动态和静态手动作观察疗法对脑卒中慢性非流畅性失语的效果比较

吴春薇，桂沛君，陈宸，吴辉，王索刚，谢瑛

1.首都医科大学附属北京友谊医院康复科，北京市 100050；2.天津医科大学生物医学工程与技术学院，天津市 300070

脑卒中是全球范围内导致成人残疾最重要的因素之一[1]，其中失语症的发生率达20%～40%[2]，对患者身体姿态、读写、理解和表达均有影响[3]，严重影响患者的生活质量、家庭和社会交往能力[4]。目前，语言治疗仍是失语症康复的主要方法[5]，但传统语言疗法治疗周期长、花费高，需要进一步改进。

随着镜像神经元系统(mirror neurons system,MNS)的发现，基于MNS 理论的康复疗法逐渐被引入脑卒中后言语康复[6‐8]。这种动作观察训练可在一定程度上改善失语症，但许多具体细节并未形成共识。参考相关文献，本研究设计非目标导向的手动作模仿视频观察+描述动作的语音提示+动词复述的干预模式，以期从视觉手动作观察、与动作相关的听觉刺激和执行几方面刺激MNS。失语症患者在听到动作提示音并观察到非目标导向手动作模仿视频时，会增强意图理解，从而比单纯手动作观察更有利于激活MNS[9‐10]。本研究比较观察动态视频和静态动作图片对言语恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1 月至2018年12 月，选择本科住院和门诊的患者30例，经CT 或MRI证实为脑卒中，西方失语症成套测验(Western Aphasia Battery,WAB)[11]诊断为非流畅性失语。

纳入标准：①首次发病，单一病灶，病程3个月～2年；②母语为汉语，小学及以上文化程度；③右利手，意识清楚，能配合研究；④WAB 失语商＜93.8，言语流畅性0～4分；⑤无癫痫、严重躯体疾病。

排除标准：①本次发病以前已有言语障碍者或本次并发严重构音障碍；②蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分＜20 分，不能配合研究；③体内有金属或电子装置植入物；④伴有重要器官(心、肺、肝、肾等)功能障碍或衰竭、恶性肿瘤，病情不稳定；⑤有精神障碍或严重心理问题；⑥并发视、听觉障碍，影响语言评价和治疗。

采用计算机生成的随机数字表分为两组，各15例，分别给予动态(试验组)和静态(对照组)形式训练，每次30 min，每天1 次，每周6 d，共4 周。两组年龄、性别、病程等一般情况均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

所有患者入组时均被告知试验内容并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准(No.2019‐P2‐022‐01)。

1.2 方法

采用含有60个非目标导向日常常见手动作视频资料，如搓衣服、弹钢琴、写字等。每个视频长3 s。分动态和静态两种形式，以敲门为例，动态形式播放模仿敲门的手动作视频，不出现门和表演者的头面部，同时并配有语音“敲门”；静态形式为呈现敲门的图片，同时并配有语音“敲门”。

嘱患者集中注意力观看视频中的手动作，同时听对应的语音，然后灰屏，嘱患者复述“敲门”1 次。每个视频播放3 遍，复述3 遍。完成后播放下一个视频。完成60 个(180 遍)视频后，再全部重复1 次，共360遍。

治疗前及治疗后每周均采用WAB 进行评定，计算失语商。

表1 两组一般资料比较

1.3 统计学分析

统计使用SPSS 22.0 软件。一般资料中的计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。不同时间失语商比较采用重复测量方差分析，不同时间点组间比较采用LSDt检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

训练后，两组失语商均有显著提高(P＜0.001)，时间因素效应显著(P＜0.001)；各时间点两组失语商无显著性差异(P＞0.05)，分组因素效应不显著(P＞0.05)；交互作用效应显著(P＜0.001)。见表2。

3 讨论

1996年，意大利Rizzolatti等在恒猴大脑运动前皮层(F5 区)单神经元放电时偶然发现镜像神经元[12]：某些神经元不但在猴子执行特定动作时放电，在看到其他个体(猴子或人)执行同一动作时也兴奋，这是镜像神经元最具特征性的特点[13]。镜像神经元分布于不同脑区并构成MNS，主要分布于额下回、前运动皮层和前额叶皮层等。大脑重要语言功能区，如额下回后部Broca 区、下顶叶等与MNS 主要分布区域重叠，由此认为，由于重叠和交互作用机制，言语和MNS 之间的关系可能极为密切[14]，并在此基础上发展出动作观察疗法[15]和镜像疗法[16]，有报道显示对改善失语症也有作用。

此类研究基本将观察‐执行模式作为卒中后语言恢复的辅助手段，所使用的干预材料大体分为手动作视频和非手动作视频(如全身动作或口型)。其中手动作视频由于背景干扰少，动作特征突出，制作成本较低，在失语症研究中的应用日渐增多。手动作观察包括目标导向动作和非目标导向动作两大类，前者是指所有的手动作都指向一定目标(特定物体)，后者所有手动作没有具体指向，包括模仿手动作(如模仿拧门把开门)、手势象征性动作(如“OK”)和无意义手动作。已有研究提示[17]，观察和执行目标或非目标导向的手动作，均可激活大脑前运动皮层和顶叶区等MNS可能聚集的脑区。

本研究显示，患者观看动作视频和静态动作图片后，虽然试验期间未发现失语商有显著性差异，但干预因素与时间因素存在交互效应，可能随着观察期的延长，试验组失语商会较对照组提高。

陈文莉等[18]对1例经皮质运动性失语患者进行动态视频(如剥花生的动作和物体)和静态物体图片(如花生图片)观察训练，发现观察视频时失语商的提高更为显著。其后该团队[6]进一步研究显示，动态手动作观察对6例患者大部分语言功能的改善效果更明显。2019年，陈文莉等[19]再次对24例失语症患者分别进行目标导向性手动作观察(如扇扇子)、动态物体观察(如一把置于转盘上的扇子)以及常规言语治疗，发现与动态物体观察相比，手动作观察对失语商的改善效果更佳。这些研究均在每周治疗前后进行WAB 测试，但仅通过卡方或单因素方差分析比较整体疗效，没有对干预方式和时间因素进行交互作用分析。本研究增加了与时间的交互分析。

陈文莉等[18‐19]和Looeiyan等[7]研究的对照干预，或为物体的图片，或为包含了目标导向和非目标导向的混合视频。本研究采用同类动作(均为非目标导向手动作)的不同呈现状态，更具有可比性。

Isoda 等[20]嘱11例健康受试者观看删去手部影像的陶瓷制作过程，发现这种目标导向性动态视频即使不出现手动作，受试者通过运动想象，依然会引发皮层中心区显著的μ节律抑制，提示MNS被激活。本研究设计了需要运动想象参与完成的动作图片观察，训练4 周后同样获得言语功能改善，推测运动想象激活了MNS。但由于试验组的动态视频包含更为丰富的活动信息，使受试者调动更多脑区参与对动作的预判和评估，并需要连续整合所有信息，不断调整对动作的预测，加之非流畅性失语的脑卒中患者运动想象能力可能会受一定程度损伤，静态动作图片观察训练的效果逊于动态视频。但运动想象参与言语形成的机制值得进一步研究。

前述的两项研究[6‐7]均将对言语功能的评估进行细分。目前认为，言语的不同功能表现可能关联于不同脑区[21]。Wilson 等[22]认为，流利性失语可能与中央前回和邻近额叶下皮质的切除有关，口语量减少可能与腹前中央回和后额下回切除有关，复述障碍可能与颞上后回切除有关等。本研究中仅关注WAB 的失语商，不同脑区MNS 激活及其与不同语言表现的相关性有待进一步观察。

由于许多言语障碍有自然恢复的趋势，且在发病后最初3 个月最为明显[23]，本研究选择病程＞3 个月的慢性失语患者，可基本排除自发恢复的可能。传统言语治疗仍为失语症的主要治疗手段，手动作观察仅处于探索阶段，本研究仅观察言语康复最常用的WAB失语商，方便与其他研究进行对比。

总之，本研究显示，动态非目标导向手动作视频观察相比静态视频观察，对脑卒中慢性非流畅性失语症患者言语功能的恢复效果可能更佳。