基于世界卫生组织国际分类家族构建言语嗓音功能障碍的诊断、评估和康复体系

张奕雯，Lancy HUANG，邱卓英，黄昭鸣

1.华东师范大学中国言语听觉康复科学与ICF 应用研究院，上海市 200333；2.华东师范大学教育学部教育康复学系，上海市 200333；3.Bright Speech International，Inc.，Seattle 90876，WA，USA；4.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；5.中国康复研究中心康复信息研究所，北京市 100068；6.中国康复科学所康复信息研究所，北京市 100068

1 问题提出

1.1 研究背景

发声功能又称为言语嗓音功能，《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Func‐tioning,Disability and Health,ICF)将其定义为由空气通过喉产生各种声音的功能。包括发声和音质功能；发音、声调、响度和其他音质功能；如失声、发声困难、声嘶、鼻音过重、鼻音过轻的损伤[1]。根据《国际疾病分类》第11 次修订本(International Classifica‐tion of Diseases 11th Revision,ICD‐11)，针对言语嗓音功能障碍的诊断包括语音障碍(MA82)中的失音(MA82.0)、发音困难(MA82.1)等，主要涉及喉恶性肿瘤(2C23)、声带或喉息肉(CA0H.1)、声带结节(CA0H.2)、声带或喉麻痹(CA0H.0)等疾病。此外，帕金森综合征(8A00)、脑出血(8B00)、缺血性脑卒中(8B11)、失语(MA80.0)、神经性言语障碍(MA80.2)等存在言语障碍的患者均伴一定程度呼吸发声、共鸣方面的言语嗓音功能障碍[2‐4]。在言语康复领域，通常将发声功能障碍称为言语嗓音功能障碍[5]。

美国人口中约3%～9%患者嗓音障碍[6]，老年人患病率较高[7]。在寻求治疗的患者中，职业用嗓者，如教师、销售人员、播音员、导游等相关的疾病包括功能性嗓音障碍(41%)、声带结节/肥大(15%)、咽喉反流/喉炎(11%)[8]。国内教师中嗓音疾病总体患病率33.81%～44.6%，声乐专业学生嗓音疾病患病率为28.49%[9‐10]。这些患者均需接受专业言语嗓音治疗和用嗓卫生的指导或宣教。近年来，言语嗓音功能治疗的需求量日益增加，逐渐成为言语康复的重点，但言语嗓音功能的诊疗存在诊断评估标准不统一、评估工具缺乏标准化、干预体系缺乏结构化、干预手段针对性较差、治疗方法缺乏循证依据等问题，导致临床治疗周期长且效果不佳。

鉴于涉及言语嗓音功能障碍的疾病众多，诊断、评估和干预涉及不同领域，本研究基于ICD‐11、ICF和《国际健康干预分类》(International Classification of Health Interventions,ICHI)对目前言语嗓音功能障碍的疾病诊断和评定标准、言语嗓音功能评估工具和指标，以及综合言语嗓音干预方案进行系统化研究。

1.2 研究目的

基于ICD‐11 和ICF 构建言语嗓音障碍疾病诊断和功能诊断标准；基于ICF 对现行言语嗓音障碍评估工具进行内容分析，确立嗓音功能障碍标准化评估工具及评估指标；基于ICF和ICHI构建标准化言语嗓音功能障碍综合康复方案。

1.3 研究方法

基于ICD‐11确定言语嗓音功能障碍的疾病诊断和功能诊断标准；基于ICD‐11和ICF 框架，采用内容分析法分析言语嗓音功能的评估工具和指标；采用ICF和ICHI的方法分析并构建言语嗓音功能康复治疗的框架。

2 结果

2.1 疾病诊断与功能诊断和评定

2.1.1 疾病诊断

标准化的言语嗓音功能的全面诊断、评估和描述应根据ICD‐11[11]和ICF[1]框架进行。其中，相关疾病主要涉及“02 肿瘤”“08 神经系统疾病”“12 呼吸系统疾病”“21 症状、体征或临床所见，不可归类在他处者”4 类。基于ICD‐11，单纯言语嗓音障碍属“语音障碍”(MA82)[11]。具体描述为语音障碍包括发音困难、失音、鼻音功能亢进、鼻音功能低下，以及其他语音障碍。语音障碍(MA82)中的MA82.0、MA82.1和MA82.2 是典型的言语嗓音障碍；而与言语嗓音功能相关的疾病为“言语障碍”(MA80)中MA80.0 和MA80.2。此外，02 肿瘤中的2C23，08 神经系统疾病中 的8A00、8A01、8A02、8A03、8A04、8B00、8B11、8B60、8D20、8D21、8D22 和8D23 等疾 病，以及12 呼吸系统疾病中CAOH.0、CAOH.1、CAOH.2、CA0H.3、CA0H.4 和CA0H.5 等疾病也会造成一系列言语嗓音功能障碍。上述疾病主要涉及ICF中“s3涉及发声和言语的结构”和“b3发声和言语功能”等类目。

2.1.2 功能诊断

ICF 从身体结构和功能、活动和参与、环境因素和个人因素等成分，对言语嗓音功能进行全面描述，为言语嗓音功能全面诊断评估提供标准。基于ICF，进行言语嗓音功能评估应从身体结构(s1、s3、s4、s7)、身体功能(b3)、活动与参与(d3)、环境因素和个人因素方面进行(图1)[12]。临床较多关注身体结构和功能方面的评估，往往忽略活动和参与及环境因素等问题。言语嗓音相关的身体结构与功能损伤，会对患者日常交流(d3)产生影响，让听者听不清或难以理解患者所说的话(d330、d350、d360)[13]；而交流(d3)方面的异常将对人际交往、工作、娱乐生活等产生影响。此外，患者的活动和参与、环境和个人因素同样会影响患者的言语嗓音功能，在日常活动中患者若经常滥用或误用嗓音，容易引发如声带结节(CA0H.2)等疾病。因此在进行言语嗓音功能障碍疾病诊断过程中，应考虑上述因素，综合全面地进行诊断。

2.2 评估工具

图1 言语嗓音功能相关的疾病和功能诊断

目前临床常用的主观评估工具对言语嗓音功能多从身体结构和功能层面进行评估，以嗓音音质功能为主，包括嗓音嘶哑分级评估(Grade,Roughness,Breathiness,Asthenia and Strain scale,GRBAS)[14]、嗓音听感知一致性评估(Consensus Auditory‐Perceptual Evaluation of Voice,CAPE‐V)[15]和嗓音障碍指数(Voice Handicap Index,VHI)[16]等。主观量表受主观因素影响，易出现误诊、漏诊现象；此外，还缺乏对活动与参与层面及环境因素层面的评估，无法对言语嗓音整体功能进行描述。

本研究根据ICF，从身体功能以及活动和参与两个层面对言语嗓音功能评估进行内容分析。身体功能层面包括嗓音产生功能(b3100)和嗓音音质功能(b3101)两个方面；活动与参与层面包括交流(d3)，人际交往和人际关系(d7)，主要生活领域(d8)和社区、社会和公民生活(d9)4个方面。

2.2.1 身体功能

b3100 发声，又称嗓音产生功能，是指通过喉及周围肌肉与呼吸系统配合而产生发声的功能，包括发声、响度的功能以及失声[1]；可用7 项参数测量，包括最长声时[17‐18]、最大数数能力、言语基频F0[19]、基频震颤、频段能量集中率、声带接触率[17]和接触率微扰。b3101 音质，又称嗓音音质功能，是指产生声音特征的功能，包括音调、共鸣和其他特征，包括高低音调功能、鼻音过重(鼻音功能亢进)、鼻音过轻(鼻音功能低下)、发声困难、声嘶或刺耳声[1]；可用6 项参数测量，包括基频微扰[20]、声门噪声[21]、幅度微扰[22]、第二共振峰频率F2/i/和F2/u/[23‐24]、鼻流量[25]。见表1。

上述各项参数可采用嗓音言语障碍功能检测与矫治仪、鼻音测量与训练仪(上海慧敏医疗器械有限公司)进行测量。所有测量指标均为连续变量，可依据ICF 测量工具标准化的原则，对测量结果进行ICF 限定值转换，定量定性评价言语嗓音功能，也可用于不同仪器测试结果间的比较。

表1 嗓音音质评估工具的内容分析与基于ICF的言语嗓音功能评估指标内容分析

GRBAS、CAPE‐V和VHI是三种目前临床使用最频繁的嗓音功能主观评定量表，GRBAS 能对嗓音音质进行听感知严重程度评分，从总嘶哑度、粗糙声、气息声、紧张嗓音和无力嗓音5 个层面进行评级。CAPE‐V是在GRBAS 基础上进行改良后用于评估嗓音质量的标准化主观评估。VHI则是患者进行嗓音自我评估的工具。基于ICF 言语嗓音功能的分类来看，三种评估工具都存在不足。首先，这三种量表均无法对嗓音产生功能进行评价；其次，GRBAS与CAPE‐V均为主观听感知评估，评估者间或评估者重复测量信度较低。客观指标能从呼吸、发声、共鸣等多角度更全面地对言语嗓音功能进行评价，具有良好稳定性，能为治疗提供更科学的依据。

2.2.2 活动和参与

根据ICF 的功能模式，身体功能与活动和参与二者相互影响，在进行言语嗓音功能评估的同时，要对整体交流活动进行评估。

世界卫生组织残疾评定量表(World Health Organi‐zation Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)是用于评估健康和残疾的通用工具，包括认知沟通、走动、自我照料、与他人相处、生活活动、社会参与等方面[26]。其中涵盖了可用于评估言语嗓音功能障碍患者活动与参与方面的题目，如“理解和沟通”领域中D1.6可测量患者交流(d3)是否存在困难。

2.3 整体康复方案

言语嗓音功能的康复治疗要基于ICF 进行整体规划，运用ICHI对言语嗓音功能的干预方法进行系统归类[27]。基于ICF 和ICHI，言语嗓音功能的康复治疗应从嗓音产生和嗓音音质功能、活动与参与、环境和个人因素方面入手。具体见表2。

在实施干预前，需针对嗓音和言语功能、说话、交谈、人际关系等方面，采用标准化的评估、测试、观察等方法进行评估。相关干预可从身体功能、活动和参与、环境因素和个人因素4 个方面进行。身体功能干预主要针对言语嗓音功能障碍，如嗓音和言语功能训练、教育、建议、辅导、社会支持、心理支持等方法。活动和参与层面干预主要从交流、人际交往和人际关系、主要工作领域、社会和公民生活方面进行。此外应从相关环境因素和个人因素层面进行干预。而整体干预框架中，针对身体功能层面的干预为主。

表2 基于ICF与ICHI言语嗓音功能康复治疗方案

续表

3 讨论

本研究基于ICD‐11 和ICF 确立了言语嗓音功能障碍的疾病诊断与功能诊断标准。根据ICD‐11，言语嗓音功能障碍的疾病诊断主要涉及“02 肿瘤”中的喉恶性肿瘤，“08 神经系统疾病”中的帕金森综合征、脑出血、缺血性脑卒中等，“12 呼吸系统疾病”中的声带或喉麻痹、声带或喉息肉、声带结节等，“21 症状、体征或临床所见，不可归类在他处者”中的失语、构音障碍、失音等疾病。言语嗓音功能障碍并发症可能涉及MA80、2C23、CA0H、8B11、8A00 等疾病。标准化诊断的推广与实施将进一步提升言语嗓音功能治疗的标准化程度。

言语嗓音功能障碍不仅对言语嗓音功能本身产生影响，同时影响患者的日常生活和社会交往[32]。基于ICF 建立的言语嗓音功能诊断标准可对患者进行全面性评估[5]，身体结构主要涉及神经系统的结构(s1)、涉及发声和言语的结构(s3)等方面；身体功能主要涉及发声和言语功能(b3)；活动和参与涉及交流(d3)，人际交往和人际关系(d7)，主要生活领域(d8)和社区、社会和公民生活(d9) 4 个方面，其中交流(d3)中的说(d330)、交谈(d350)、使用交流设备与技术(d360)与言语嗓音功能最为相关，应予以重视；环境因素涉及产品和技术(e1)，自然环境和对环境的人为改变(e2)，支持和相互联系(e3)，态度(e4)，服务、体制和政策(e5)等。全面系统地对患者的言语嗓音功能进行系统性评估，为干预方案提供依据。

本研究基于ICF 对现有的言语嗓音功能相关疾病的诊断与评估量表、测量指标进行内容分析。现行的言语嗓音功能评估包括主观评估和客观评估两个方面，主要就嗓音产生和嗓音音质两大功能进行评估。目前临床上常用的评估工具如GRBAS、CAPE‐V等均存在主观一致性较差问题，评估项目多以嗓音音质功能为主，缺少对嗓音产生功能的评价，难以对言语嗓音进行全面诊断评估。此外，不同量表间难以互相转换评估结果，缺乏统一标准。本研究采用内容分析法，基于ICF 言语嗓音功能核心分类组合选择最长声时、最大数数能力、言语基频、声带接触率等参数作为嗓音产生功能的评估指标，涉及呼吸调节功能、发声功能；选择基频微扰、声门噪声、第二共振峰频率等参数作为嗓音音质功能的评估指标，涉及共鸣功能、前发声期嗓音功能、声带振动规律性及声门闭合能力。客观评估结果稳定，弥补了临床常用量表容易出现误诊、漏诊、评估结果一致性差的缺点，并可基于ICF对患者言语嗓音功能进行标准化定性描述。

本研究根据ICF和ICHI针对言语嗓音功能障碍构建系统治疗方案，对现有的嗓音功能康复治疗手段进行内容分析，从身体功能、活动和参与、环境因素、个人因素4 个方面规范化了现行言语嗓音功能治疗方法，使干预方案更具系统性和完整性，可针对不同类型的言语嗓音功能损伤设计有针对性的康复治疗方案，以期解决目前临床所面临的言语嗓音康复周期长、疗效不显著的问题。目前临床多针对嗓音障碍进行言语嗓音功能治疗。根据ICD‐11，不仅需要针对嗓音障碍(MA82)进行言语嗓音功能干预，也应针对其病因和并发症进行治疗，在对脑出血、缺血性脑卒中、失语等患者进行言语康复治疗的过程中，应提高对言语嗓音功能的关注，提升患者沟通交流的能力，帮助患者改善由言语嗓音功能损伤带来的活动与参与局限，完整、系统地进行整体康复。

总之，本研究基于世卫组织国际分类家族分类对发声障碍进行系统研究，得出如下结论。

基于ICD‐11，言语嗓音障碍定义为语音障碍(MA82)，言语障碍(MA80)也会产生言语嗓音功能障碍。导致嗓音障碍的疾病包括肿瘤、呼吸系统疾病等。此外神经系统疾病(8A00、8B00等)也与言语嗓音功能障碍相关。基于ICF 言语嗓音功能诊断标准涉及5 个方面，在身体结构层面涉及神经系统的结构(s1)，涉及发声和言语的结构(s3)，心血管、免疫和呼吸系统的结构(s4)，与运动有关的结构(s7)；身体功能层面主要涉及发声和言语功能(b3)中的嗓音产生(b3100)和嗓音音质(b3101)功能；活动和参与层面主要涉及交流(d3)；环境因素层面涉及用品和技术(e1)、支持和相互联系(e3)；个人因素层面涉及相关健康行为。

基于ICF，言语嗓音功能评估涉及嗓音产生功能(b3100)，如最长声时、最大数数能力等指标；嗓音音质功能(b3101)，如基频微扰、声门噪声等指标；以及活动与参与中的交流(d3)，人际交往和人际关系(d7)，主要生活领域(d8)，社区、社会和公民生活(d9)，还包括环境因素。

基于ICF和ICHI分类，言语嗓音功能和交流活动功能的整体干预涉及身体功能、活动和参与、环境因素和个人因素层面。评估类的方法有评估、测试、观察等，主要针对言语嗓音功能和交流活动；训练治疗类的方法包括训练、辅导等，主要针对嗓音产生功能和嗓音音质功能；教育咨询类方法如教育、建议、咨询，以及社会支持类方法如社会支持、心理支持等。