基于世界卫生组织国际分类家族构建儿童交流障碍诊断与干预理论架构与方法

庾晓萌，邱卓英，李孝洁，刘巧云，Lancy HUANG，黄昭鸣，张青

1.华东师范大学教育学部教育康复学系，上海市 200333；2.华东师范大学中国言语听觉康复科学与ICF 应用研究院，上海市 200333；3.昆明学院学前与特殊教育学院，云南昆明市 650214；4.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；5.中国康复研究中心康复信息研究所，北京市 100068；6.中国康复科学所康复信息研究所，北京市 100068；7.Bright Speech International，Inc.，Seattle，WA 90876，USA；8.邯郸学院特殊教育学院，河北邯郸市 056005

1 研究背景

1.1 问题的提出

依据《国际功能、残疾和健康分类(儿童和青少年版)》〔International Classification of Functioning,Dis‐ability and Health (Children and Youth version),ICF‐CY〕[1]，交流的定义是：涉及用语言、信号和符号进行交流的一般和特殊的特征，包括接收和产生讯息、进行对话和使用交流设备和技术。交流是人类的一种基本能力，使人类能够传递信息、表达需求和愿望、与他人交往、参与社会，对人而言至关重要。交流包括改变说话风格的能力，从他人的角度看问题的能力，理解并恰当地运用语言和非语言交际规则的能力，以及运用语言的结构要素(如词汇、语法和音系)来实现这些目标的能力[2]。

临床上，交流障碍往往与其他儿童发育障碍并存，常见于语言障碍儿童、注意力缺陷多动障碍儿童和其他遗传及神经疾病儿童，是儿童发育迟缓和残疾的常见症状。多类障碍儿童由于接收信息和表达信息困难，表现出不同类型交流障碍，如听力障碍儿童主要表现为接收信息困难，而脑瘫[3]、智力发育障碍[4]、言语流畅性障碍儿童以及特定性语言障碍等儿童[5]则主要表现出表达信息困难[6‐7]。语言障碍(包括发音和音系障碍)是儿童最常见的交流障碍形式之一[8]。即使儿童能够使用流利和复杂的语言，交流障碍仍可能存在[9]。社交与沟通障碍(交流障碍)是孤独症谱系障碍儿童的显著特征[10]，具体表现为沟通(交流)意识降低、沟通(交流)技巧薄弱，以及无法根据环境的变化，灵活改变沟通(交流)状态。此外，交流障碍还受环境因素影响，儿童在不同环境下往往表现出不同的交流能力，如在家人面前表现常优于初次见面者。交流障碍可导致儿童在活动和参与方面的显著困难[11]，如同伴关系的发展和维持困难、知识或技能学习困难和学校适应困难，以致发展出情绪问题行为，严重到影响其日常生活。

交流障碍的研究既涉及儿童语言发展的神经生物学特征[12]，又涉及社会文化情境下的语言运用[13]等不同层面，研究者常基于不同的交流障碍定义和框架展开调查与研究。本研究应用《国际疾病分类》第11次修订本(International Classification of Diseases 11th Re‐vision,ICD‐11)和ICF‐CY 对交流障碍的疾病诊断和功能诊断进行研究[14]，基于ICF‐CY 和《国际健康干预分 类》 (International Classification of Health Interven‐tions,ICHI)[15]构建儿童交流障碍综合康复干预架构。

1.2 研究目的

基于ICD‐11 和ICF‐CY 对儿童交流障碍的相关诊断术语进行研究；对儿童交流障碍疾病诊断标准进行研究；对儿童交流障碍功能诊断标准进行研究；依据ICF‐CY 和ICHI对现有的儿童交流障碍康复干预内容进行分析，并结合ICD‐11 的疾病诊断和ICF‐CY 功能诊断，构建跨学科领域的儿童交流障碍整体康复方案。

1.3 方法

采用ICD‐11 和ICF‐CY 的相关分析方法对儿童交流障碍的相关术语进行命名和术语分析；对儿童交流障碍疾病诊断标准与编码进行标准化研究；对儿童交流障碍功能诊断标准与编码进行标准化研究；基于ICF‐CY 和ICHI对现有的儿童交流障碍干预方法进行结构化和标准化分析，构建基于ICF‐CY 和ICHI的标准化整体康复干预方案。

2 结果

ICD‐11、ICF‐CY 和ICHI属于世界卫生组织国际分类家族[16]的三大核心分类[17]。

2.1 相关诊断命名和术语分析

ICD‐11、ICF‐CY、美国《精神疾病诊断与统计手册》第5 版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‐V,DSM‐V)[18]和美国言语听力协会(American Speech‐Language‐Hearing Association,ASHA)对交流障碍的诊断术语和命名方法不尽相同。对单纯性交流障碍，ASHA 采用社交沟通障碍(social communication disorder)和学前语言障碍(child speech and language dis‐order)两个术语，并指出社交沟通障碍特征主要体现在社交互动、社会认知和语用损伤三个方面。该定义与美国精神病学协会的DSM‐V相符[18]。DSM‐V中采用的术语为社交沟通(语用)障碍[19](social pragmatic communication disorder,SPCD)，并将其作为影响广泛社会交往的一种独特障碍。ICD‐11则使用发育性语言障碍主要伴语用语言损伤(developmental language dis‐order with impairment of mainly pragmatic language)这一术语命名交流障碍，将其归属于“06精神、行为或神经发育障碍”，诊断编码为6A01.22[20]。ICD‐11将单纯型交流障碍界定为语言障碍，并强调其障碍主要体现在语用方面。“发育性”一词突出了单纯性交流障碍的发病时间处于儿童期，强调了发展性因素，将交流障碍纳入发育性功能障碍范畴；“语言障碍”突出强调语言的接受和表达能力受损可能导致交流障碍[21]；“伴语用语言受损”则明确指出交流障碍的主要诱因是语用能力缺陷。ICF‐CY 涉及的主要类目包括b167 语言精神功能损伤、b310 发声功能损伤、b320构音功能损伤、b330言语的流畅和节奏功能损伤等，以及d3 交流活动受限、交流‐接收困难(d310‐d329)、交流‐生成困难(d330‐d349)、交谈和使用交流设备与技术困难(d350‐d369)，涉及身体功能与活动和参与两个层面。见表1。

2.2 基于ICD‐11的疾病诊断标准和编码

从疾病诊断角度，ICD‐11将儿童交流障碍单独列为一种疾病类型“发育性语言障碍主要伴语用语言损伤”(6A01.22)，归属于发育性言语或语言障碍(6A01)的一个亚型。诊断标准为“发育性语言障碍主要伴语用语言损伤的主要特征是在社会语境中对语言的理解和使用存在持续性和显著的困难，如推理、理解言语幽默、解决歧义等。这些困难出现在发育时期，特别是在儿童早期，并造成个人沟通能力的重大限制。考虑到其年龄和智力功能水平，个体语用语言能力明显低于预期水平，接受性和表达性语言功能相对完整。”

表1 儿童交流障碍相关诊断术语表

依据ICD‐11分类，发育性言语或语言障碍(6A01)是与智力发育障碍(6A00)、孤独症谱系障碍(6A02)、注意缺陷多动障碍(6A05)等疾病同类的神经发育障碍，在进行儿童交流障碍诊断时，要注意与孤独症谱系障碍、神经系统疾病(8A00‐8E7Z)、选择性缄默症(6B06)等相关疾病相鉴别。

儿童交流障碍既可能是一种独立的疾病，也可能是其他疾病的一种症状，如智力发育障碍(6A00)、发育障碍(6A01)、学习障碍(6A03)、语言表达障碍(6A01)、书面语言障碍(6A03.1)、注意缺陷多动障碍(6A05)、脑外伤(儿童)(NA07)、儿童失语症和右半球损伤等。临床应仔细鉴别儿童交流障碍是单纯性障碍，还是其他障碍导致的继发性障碍。

2.3 基于ICF‐CY的功能诊断标准和编码

身体结构和功能、活动和参与、环境因素和个人因素等维度是描述个体整体功能和健康状态的架构[22]。交流功能诊断应结合以上方面进行全面分析(图1)。

在身体功能层面，儿童交流障碍主要涉及b3发声和言语功能。在活动和参与层面，交流是9 个一级类目之一(d3)[23]，涉及用语言、信号和符号进行交流的一般和特殊的特征，包括接收和产生讯息、进行对话和使用交流设备和技术；其二级类目主要包括交流‐接收(d310‐d329)、交流‐生成(d330‐d349)、交谈和使用交流设备与技术(d350‐d369)。在环境因素层面应强调e1产品和技术的应用、e2自然环境和对环境的人为改变、e3支持和相互联系、e4态度、e5服务、体制和政策。个人因素强调儿童的健康行为。

2.4 基于ICF‐CY和ICHI的康复架构

基于世界卫生组织国际分类家族，针对交流障碍的康复架构包含身体结构、身体功能、活动和参与等几个方面(图1)。

交流障碍的干预目标是对日常交流功能下降的儿童进行筛查与治疗[24]，干预方案的选择应综合考虑儿童的总体功能表现，每个孩子的核心听力、言语能力、语言的使用情况、环境因素和个人因素都应被纳入考虑，以指导康复[25]。

身体结构损伤导致继发性交流障碍，多为与听觉和言语相关的身体结构或功能损伤，如耳部结构发育异常、唇腭裂等。

听觉损伤引发交流障碍儿童，主要存在听和前庭功能(b230‐b249)损伤，造成交流‐接受(d310‐d329)困难。主要干预目标是预防或减缓听觉‐言语功能的丧失，改善或恢复个体的沟通功能，补偿丧失的功能，维持现有的功能。优先考虑干预耳和乳突(03)，如CA外耳、CAC耳廓、CAE外耳道、CBA中耳、CBB鼓膜镫骨、CBF其他听骨、CBH咽鼓管、CCA内耳、CCB耳蜗；其次考虑干预耳功能(CT)，如CT2听力和前庭功能、CTB听力功能、CTK与听觉和前庭有关的感觉。改善听功能、嗓音功能、构音功能、言语流畅和节律。干预方法主要包括功能训练、教育咨询、建议、辅导、实际支持、情感支持等。

言语损伤引发交流障碍儿童，主要存在言语系统功能损伤，造成交流‐表达困难(d310‐d329)。康复要点聚焦于涉及发声和言语的身体结构(s3)恢复和发声和言语功能(b310‐b340)康复。身体结构和功能干预包括KAS软腭或上颚、KAT硬腭、KAA唇等结构，JU1发声和语音功能、JUB 发声功能、JUC 言语功能、JUD 构音功能、JJF 流畅和节奏的语音功能、JUG 替代发声功能等，通过对听功能、嗓音功能、构音功能、言语流畅和节律[26]的干预，提升儿童身体功能。临床中常用的干预训练方法如黄昭鸣构音PCT(pho‐nemic contrast therapy)法[27]属于训练法，呼吸、发声、共鸣障碍的促进治疗法等属于辅导方法。

图1 基于ICF-CY和ICHI的儿童交流障碍康复架构

由其他心理和行为问题导致交流功能障碍的儿童，身体结构和功能通常无损伤，有较完整的接收和表达信息功能，但由于其他功能障碍或社交和语用问题导致活动和参与存在较大困难。身体功能方面的干预主要针对语言功能，可从口语理解(b16700)和口语表达(b6710)两方面展开评估和干预。可采用的评估工具包括刘巧云《普通话儿童语言能力临床分级评估》、皮博迪图片词汇测验等，训练方法包括早期语言干预训练等。活动和参与层面的干预主要从交流、人际交往和人际关系、主要工作领域、社会和公民生活方面进行干预。如发育性语言障碍主要伴语用语言损伤儿童的语言运用能力不足，导致社会交往受限；孤独症谱系障碍儿童，语言损伤虽不是核心症状[28]，但存在显著的交流(社交沟通)障碍和感知觉失调[29]、情绪行为障碍等导致人际交流困难，除交流活动(d3)外，还应对情绪功能(b152)、人际参与(d7601、d7504、d7400)等其他相关类目进行干预，可采用的治疗手段包括黄昭鸣前语言期发声诱导疗法[27]、金野可视音乐治疗[30]、听觉统合干预训练[31]、多感官干预[32]等。

此外，在交流障碍儿童的康复过程中，必须将环境因素和个人因素纳入其中。在环境因素方面，沟通辅具的运用可弥补儿童的表达性交流障碍，减轻言语障碍对沟通参与的限制；对无法使用口语，或言语器官运动功能损伤儿童，沟通辅具和替代沟通可更好帮助儿童；另一方面，应充分协调家庭、学校、康复机构环境改善，提升相关服务品质，动态改善儿童沟通环境，保障儿童康复权益，促进儿童沟通技能发展。在个人因素方面，儿童健康行为干预可有效促进儿童的身心发展，增进其社会适应能力，提升儿童福祉[33]。

3 讨论

ASHA 明确指出将ICF‐CY 框架用于言语‐语言病理学、听力学领域的康复实践，ASHA 还在其若干循证实践文件中推荐使用ICF‐CY。ICF‐CY 的运用可帮助言语治疗师明确患者的潜在干预目标，为交流障碍整体干预方案的制定提供术语和工作框架。本研究首先对目前的交流障碍术语进行讨论，依据ICD‐11 和ICF‐CY 构建了完整的术语体系，主要术语包括“发育性语言障碍主要伴语用语言损伤”“交流”“交流‐接收”和“交流‐生成”。

基于ICD‐11 和ICF‐CY，本研究确立了儿童交流障碍的疾病诊断与功能诊断标准。ICD‐11指出，发育性语言障碍主要伴语用语言损伤的主要特征是在社会语境中对语言的理解和使用存在持续性和显著的困难，如推理、理解言语幽默、解决歧义等。这些困难出现在发育时期，特别是在儿童早期，并造成个人沟通能力的重大限制。考虑到其年龄和智力功能水平，个体语用语言能力明显低于预期水平，接受性和表达性语言功能相对完整。该限定值不适用于由孤独症谱系障碍、接受性语言缺陷或表达性语言缺陷引起的语用语言障碍。不包含：孤独症谱系障碍(6A02)；神经系统疾病(8A00‐8E7Z)；选择性缄默症(6B06)。依据ICF‐CY 的分类架构，交流障碍主要涉及活动和参与领域，主要包含交流‐接收(d310‐d329)、交流‐生成(d330‐d349)、交谈和使用交流设备与技术(d350‐d369)三个方面，评定时要同时关注三个方面的功能状态。

以上三个方面功能是基于交流过程界定的，交流‐接收(d310‐d329)关注如听觉损伤等原因造成的接受信息困难进行导致的信息交流不畅；交流‐生成(d330‐d349)关注如口语表达能力受限而导致的交流困难；交谈和使用交流设备与技术(d350‐d369)关注如共同注意力缺陷或语用能力低下而导致的交流双方谈话的维持、修护、巩固困难，以及对交流设备的使用困难。

ICD‐11 侧重对症状和病因的判定，ICF‐CY 重视个体的功能状况及其与环境协调互动，二者各有侧重。ICD‐11 和ICF‐CY 联合应用是实现医疗与康复的标准化质量管理，提高康复服务质量和效益，保障医疗安全，对评估、诊断、干预和效果评价数据进行采集、统计与应用的重要手段。

此外，在儿童交流障碍康复干预方面，本研究基于ICF‐CY 和ICHI构建了儿童交流障碍康复整体架构，解决以往临床干预不系统的问题。依照该康复干预方案，言语治疗师、特教人员可结合儿童交流障碍的疾病和功能诊断情况，选择合适的方法，从而提高康复干预效果，实现儿童交流障碍的结构化、系统化整体康复。儿童交流障碍受多方面因素影响，该障碍限制着儿童的学习、社会适应和社交能力的发展，儿童交流功能的提升可促进个体的整体社会参与的提升。临床工作者应充分重视儿童交流障碍的诊断与干预，将交流障碍的康复纳入儿童整体康复的目标。

基于ICD‐11疾病诊断标准，单纯型儿童交流障碍为“发育性语言障碍主要伴语用语言损伤”，为发育性语言障碍的一个亚型，诊断编码为6A01.22。儿童语言障碍与孤独症谱系障碍和智力发育障碍同为神经发育障碍。

根据ICF‐CY，儿童交流障碍属于活动和参与中的交流(d3)障碍，主要涉及交流‐接收(d310‐d329)、交流‐生成(d330‐d349)、交谈和使用交流设备与技术(d350‐d369)等方面。

基于ICHI和ICF‐CY，儿童交流障碍整体康复架构涉及身体结构和功能、活动和参与、环境因素和个人因素干预，包含评估类、训练类、教育与咨询类以及社会心理支持类的方法；活动和参与类干预方法是儿童交流障碍的重要方法领域，环境干预包括对自然环境的改造以及支持与协作、态度、服务、体制和政策等，个人因素的干预包括儿童健康行为干预。