基于左右制衡理论的镜像疗法在亚急性脑卒中患者的临床应用

庄金阳，贾杰,2

1.福建中医药大学康复医学院，福建福州市 350122；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市 200040

左右制衡理论认为，双侧手与上肢功能存在着相互平衡、协调和制约关系，而左右制衡异常是导致脑卒中后手与上肢功能障碍的重要机制[1]。脑卒中患者由于过度依赖健侧上肢，或发生相关并发症如偏侧忽略[2]等而忽略患侧肢体，造成习得性废用[3]；而患侧肢体功能障碍进一步导致健侧整体功能下降[4]。30%～60%偏瘫患者不能进行双侧协调性任务活动[5]，而大部分日常活动需要双侧肢体协调性操作。恢复肢体的左右制衡关系有助于患者整体功能恢复。

镜像疗法早期用于治疗截肢后幻肢痛[6]，也可促进脑卒中后手与上肢功能的恢复[7]。镜像疗法通常被认为是一种双侧疗法，该疗法通过镜子反映健侧肢体活动，诱发患者产生双侧肢体同步运动的视错觉，从而实现相关脑区的激活，促进肢体功能恢复[8]。但在大部分镜像疗法中，患者由于功能受限和主观意识较弱，他们的患肢并没有真正参与活动，从而造成患者视觉与本体感觉输入的不协调，干扰疗效。

此外，目前临床上镜像疗法大多依赖于一面镜子，受限于设备，患者双侧上肢只能分开活动，很难实现协调活动，促进左右制衡关系恢复。国内丁力等[9‐11]设计了数字化镜像治疗设备，该设备结合摄像头、显示器和计算机技术，构建可操作的镜像治疗平台，为受试者提供实时镜像视觉反馈。本研究借助该设备，实现双侧协调功能性训练的镜像治疗模式，观察该治疗模式应用于亚急性脑卒中患者的疗效，并对参与者进行主观问卷调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年10 月至2019年3 月，在复旦大学附属华山医院静安分院选取亚急性期脑卒中患者10例，诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点[12]。

纳入标准：①年龄25～75岁；②首次发生脑卒中；③存在单侧上肢运动功能障碍；④病程3～6 个月；⑤手Brunnstrom分期≥Ⅲ期；⑥患者签署知情同意书。

排除标准：①伴严重疾病，如既往有癫痫、脑出血病史及严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭，不可控的高血压、心律失常、严重冠心病、糖尿病并发症控制欠佳；②治疗期间接受其他中枢干预手段，如经颅直流电刺激；③治疗期间病情恶化、复发或出现严重并发症。

入选患者一般资料见表1。

本研究经华山医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

治疗前向患者介绍治疗的具体内容、注意事项和目的。在常规康复的基础上，患者额外接受每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4 周新型镜像疗法，每次治疗选择2～3个功能性动作进行重复训练。

选择就业5年以上有经验的进修治疗师5 名，按照1∶2的分配比例对入选患者进行治疗跟踪。

数字化镜像治疗设备具有双向端口的操作性镜箱，包括“治疗师端”和“受试者端”。通过镜箱提供可操作性的镜像环境，我们设计治疗师参与下的双侧协同功能性活动，包括抱球、抓圆柱、叠毛巾和推磨砂板等双手任务性活动。

基于镜像疗法“视错觉”原理，健侧肢体活动通过摄像头反转，替代患侧肢体活动映像，要求患者在尽可能活动双侧肢体的同时，想象自己在进行双侧功能性活动(图1)；充分发挥治疗师的作用，要求治疗师在治疗师端针对患者患侧肢体情况，提供辅助或被动活动，确保患侧上肢实际参与活动。

表1 入组患者一般资料

治疗中强调缺失的动作训练。以双手抱球为例，当患者表现为上肢屈肌痉挛模式时，通过治疗师口头提示强化患者“伸手张开”过程。

图1 双侧协同镜像治疗

1.3 疗效评价

治疗前后，由一位经过培训且不知道研究目的的作业治疗师对患者进行功能性评估，内容包括Fugl‐Meyer 评定量表上肢部分(Fugl‐Meyer Assessment‐Up‐per Extremities,FMA‐UE)、积木障碍盒测试(Box and Block Test,BBT)、功 能 独 立 性 测 量(Functional Inde‐pendence Measure,FIM)和5 次坐立测试(Five Times Sit to Stand Test,FTSST)。

治疗结束后，分别对参与治疗的患者和治疗师进行自行设计的主观问卷调查。由一位治疗师统一进行调查，并记录治疗期间患者的依从性和安全问题。

患者问卷包括3 个问题：“在该镜像治疗模式中，是否需要治疗师协助”“训练过程中是否有视错觉产生，或觉得自己两个手在完成同一功能任务”“后续是否愿意参与该项治疗方案”。完成以上问题后，患者评估治疗时操作难易程度(0～10 分，得分越低操作越简便)和整体性体验(-5～5 分，分数越高临床体验越好)。

治疗师问卷包括4个问题：“治疗过程中，患者是否配合”“该治疗模式临床实施的难易程度”“该镜像治疗模式是否可以作为脑卒中患者上肢康复的辅助疗法”“目前该治疗模式还有哪些地方需要改进或加强”。随后治疗师评估治疗实施的难易程度(0～10 分，分数越低表示临床可操作性越强)和实施治疗的整体体验(-5～5分，分数越高代表体验越好)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以()进行描述，考虑到样本量较小，组内比较采用Wilcoxon符号秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗后，患者FMA‐UE、BBT、FIM 和FTSST 成绩均有改善(P＜0.05)。见表2。

所有患者均按要求完成4 周干预，期间无不良反应发生。整体体验评分(3.40±0.84)分，操作难易程度(2.60±0.97)分。期间患者主观反馈如下：①所有患者均表示在治疗师辅助下，治疗体验较好；②6例患者觉得治疗时自己执行了双侧任务活动，3例觉得患侧手参与了部分活动；1例觉得患侧手在治疗时有轻微触感产生，但大部分在治疗师辅助下活动；③9例患者表示愿意继续参与后续镜像辅助治疗，1例因准备出院，表示不再参与后续治疗，但会推荐给身边有需要的人。

治疗师整体体验(3.60±0.55)分，治疗实施的难度(4.00±0.71)分。所有治疗师均认为该模式可以作为传统镜像疗法的有效延伸与补充。具体反馈如下：①所有治疗师均表示，患者在治疗期间可以配合治疗；②4 名治疗师认为该治疗范式适用于功能状态较好的患者，且侧重于亚急性期和慢性期，1 名认为该治疗范式适用于各个时期脑卒中患者；③所有治疗师均认为，治疗前要对患者进行牵伸放松，并做好宣教，以便于操作；3 名治疗师建议应加大镜像治疗空间；治疗师普遍认为该创新镜像治疗投入的人工成本较高。

表2 患者治疗前后功能评估结果比较

3 讨论

本研究基于左右制衡的手功能理论，提出脑卒中后镜像下双侧协调功能训练范式。结果表明，该治疗范式可辅助促进亚急性期脑卒中患者手与上肢功能恢复。治疗操作较为简便，整体体验较好，适于临床使用。

在临床操作方面，所有患者在治疗师协助下均可完成相应的镜像下双侧肢体功能性协调活动，具有可操作性。Tezuka 等[13]发现，相对传统被动活动，治疗师提供患侧手被动活动的镜像治疗，可以更有效改善脑卒中患者上肢运动功能。治疗师参与下的镜像治疗，虽然投入的人力成本较高，但可充分发挥治疗师的监督和协助作用，有助于患者临床康复。在该治疗范式中，患者与治疗师的主观体验均较好，具有临床可行性。

针对患侧肢体实际参与活动与否，镜像疗法具有不同临床治疗范式，包括单侧活动、双侧活动等[14‐16]。目前临床研究普遍采用双侧活动范式，即强调患者在活动中尽可能活动双侧肢体。但当视觉与本体感觉持续存在不匹配时，会造成不良反应[17]。本研究采用治疗师协助下的双侧功能性任务训练，可以帮助患者实时同步完成镜像下双侧肢体活动训练，实现视觉与本体感觉的初步协调，可能避免治疗中不良反应的出现。

治疗后，患者功能的改善可能与健侧肢体协调有关[18]。Osumi 等[19]认为，双侧上肢在感觉运动上存在相互影响，通过健侧上肢参与活动，可以促进患侧上肢的感觉和运动功能。左右制衡理论也指出，双侧上肢相互影响，相互关联[1]。本研究将双侧上肢联系起来，进行协调功能活动，健侧带动患侧，患侧模拟健侧，从而产生疗效。同时也与镜像疗法的视错觉激活患者损伤侧脑区有关[8]。此外，患者下肢转移能力得到提高，与过去研究一致[20]。上下肢一体化的整体康复理论认为[21]，上下肢作为一个整体，在功能训练上存在相互促进的关系。

本研究仅是前期治疗范式的临床可行性验证，未设立对照组，具体临床疗效还需进一步验证。主观问卷调查涉及的对象较少，需要针对不同时期脑卒中患者，进一步研究。

综上所述，基于左右制衡理论的双侧协同镜像治疗范式适用于亚急性期脑卒中患者，具有临床可行性。后续可进一步行随机对照研究验证其疗效。