胃癌No.14v组淋巴结转移的危险因素及预后分析

刘金禄 覃新干 利长华 罗义欢 陈俊强

作者单位：530021南宁 广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科

在我国胃癌发病率位居第2位，死亡率排第3位，且大多数患者发现时已是进展期，5年生存率不足50%［1］。胃癌D2根治术是胃癌的标准术式，其中包括完整切除原发病灶和必要的淋巴结清扫，但是术中是否常规清扫No.14v组淋巴结目前仍存在争议。有研究报道胃癌No.14v组淋巴结转移率较低且患者预后均较好，若扩大淋巴结清扫范围会导致更多并发症发生［2-3］。但近年国内研究显示，No.14v组淋巴结清扫影响胃癌患者预后，建议将No.14v组淋巴结转移作为胃癌患者的远端转移进行清扫［4-7］。为进一步确定胃癌D2根治术术中淋巴结清扫范围，本研究回顾性分析行胃癌D2根治术+No.14v组淋巴结清扫患者No.14v组淋巴结转移的危险因素及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2015年5月—2016年9月在广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科行胃癌D2根治术+No.14v组淋巴结清扫患者的临床资料。纳入标准：⑴均经胃镜+病理确诊为胃癌；⑵平扫+增强CT检查明确癌灶位置及分期；⑶术前均未接受新辅助放化疗；⑷无绝对手术禁忌证；⑸由同一组手术医师进行手术。排除标准：⑴既往有胃部手术史；⑵合并其他脏器恶性肿瘤和（或）重要脏器功能障碍；⑶围手术期死亡者；⑷行姑息性手术者；⑸临床及随访资料不完整者。本研究经广西医科大学第一附属医院伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法

所有患者均参照第15版日本《胃癌处理规约》［8］行腔镜辅助或开腹胃癌D2根治术联合No.14v组淋巴结清扫。开腹的手术清扫方法均以结肠中血管为标志，沿血管钝锐性向上剥离组织，暴露肠系膜上静脉前壁后，清扫其前方淋巴结及纤维脂肪组织至Henle静脉干，并在胃网膜右静脉流入处将其结扎切断，幽门侧再次实施淋巴结清扫，至此完成No.14v组淋巴结清扫。腔镜手术方法采用五孔法，术者左侧站位，一助及扶镜手站于患者右侧；脐下12 mm戳孔为观察孔，左腋前线肋缘下2 cm做12 mm戳孔为主操作孔，右腋前线对称位置5 mm戳孔及双锁骨中线脐水平偏上做5 mm戳孔为辅助操作孔。由左向右剥离横结肠系膜前叶，显露结肠中血管后同开腹方法清扫No.14v组淋巴结。

术后将该处纤维脂肪组织内的淋巴结逐一选出，采用10%中性甲醛浸泡、固定，送病理检查，观察肿瘤转移情况，由两名病理医师同时阅片。

1.3 资料收集及随访

收集患者年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤临床分型、肿瘤分化程度、肿瘤TNM分期、淋巴结转移个数及有无远处转移等临床病理资料。其中肿瘤TNM分期参照第8版UICC-AJCC胃癌TNM分期标准［9］，肿瘤临床分型参照Borrmann分型标准［10］。

采用门诊或电话形式进行随访，随访截至2019年9月30日。术后第1年每个月随访1次，随后2年每隔3个月随访1次。随访主要内容包括患者肿瘤转移、复发及生存状况。随访2～36个月，平均随访时间30.2个月，随访期间死亡27例，45例患者因未发生结局事件截尾。总生存期（overall survival，OS）定义为患者入组至死亡、失访或随访截止的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。分类资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用向后LR法多因素Logistic逐步回归分析影响No.14v组淋巴结转移的因素，计算优势比（OR）及其所对应的95%可信区间（CI）；采用Kaplan-Meier法计算生存率，组间比较采用Log-rank检验；采用向后LR法多因素Cox逐步回归分析影响患者预后的因素，计算风险比（HR）及其所对应的95%CI。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

共72例患者符合标准纳入研究，其中男性50例，女性22例；年龄28～86岁，平均年龄（53.2±12.5）岁。72例患者No.14v组淋巴结转移率为25.0%，根据是否发生转移分为转移组18例，非转移组54例。两组患者Borrmann分型、肿瘤浸润深度、远处转移和TNM分期比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 淋巴结转移组与非转移组患者一般资料比较［n（%）］Tab.1 Comparison of general data between the lymph node metastasis group and the non-metastasis group［n（%）］

2.2 影响胃癌No.14v组淋巴结转移的因素分析

单因素Logistic回归分析显示，Borrmann分型、浸润深度、远处转移及TNM分期可能是影响胃癌No.14v组淋巴结转移的因素（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，Borrmann分型Ⅲ～Ⅳ型、远处转移和TNM分期Ⅲ～Ⅳ期是影响No.14v组淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 胃癌No.14v组淋巴结转移与总生存期的关系

Kaplan-Meier法生存分析结果显示，转移患者3年生存率为22.2%，中位生存时间为22个月（95%CI：13～29个月）；非转移组患者3年生存率为75.9%，中位生存时间为33个月（95%CI：31～35个月）；转移组患者中位生存时间低于非转移组（χ2=22.737，P＜0.001）。见图1。

2.4 影响胃癌患者总生存期的Cox回归分析

单因素Cox回归分析显示，No.14v组淋巴结转移、Borromann分型、远处转移、TNM分期可能是影响患者总生存期的因素。多因素Cox回归结果显示，No.14v组淋巴结转移（HR=2.881，95%CI：1.222～6.793，P=0.016）、Borromann分型Ⅲ～Ⅳ型（HR=3.809，95%CI：1.215～11.942，P=0.022）、远处转移（HR=3.016，95%CI：1.118～8.135，P=0.029）是影响患者总生存期的独立危险因素。见表3。

表2 胃癌No.14v组淋巴结转移的Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of lymph node metastasis in the No.14v group in gastric cancer

表3 影响胃癌患者预后的Cox回归分析Tab.3 Cox regression analysis on the prognosis of patients with gastric cancer

图1 淋巴结转移组及非转移组患者的生存曲线Fig.1 Survival curves of patients with lymph node metastasis and non-metastasis

3 讨论

胃癌D2根治术作为胃癌标准术式已得到充分认可，但术中是否清扫No.14v组淋巴结仍存争议［11］。根据早先版本的日本《胃癌处理规约》对区域淋巴结的定义，No.14v组淋巴结为肠系膜上静脉周围淋巴结，并将其划入胃癌D2清扫术的范围。然而后续的修改中将其从D2清扫术移除，原因是一些回顾性研究发现No.14v组淋巴结阳性的患者即使进行No.14v组淋巴结清扫生存率也较低［2-3］。而第15版《胃癌处理规约》重新将No.14v组淋巴结归为区域性淋巴结，但亦未将No.14v组淋巴结清扫重新纳入远端胃癌D2手术范畴。因此，明确No.14v组淋巴结转移的高危因素对指导是否进行No.14v组淋巴结清扫意义重大。文献报道，T1a期和T1b期胃癌No.14v组淋巴结转移率较低，分别为0和0.7%［12］；而在进展期胃癌中转移率提高了19.7%［13］。另外一项研究表明，N2期No.14v组淋巴结转移率为11.0%，N3期为40.5%，而在N1期仅1.2%的患者14v组淋巴结转移阳性［14］。可见，早期胃癌的No.14v组淋巴结转移率较低，而进展期转移率却大幅提高，因此如果术中盲目行大范围淋巴结清扫不利于生存获益。本研究纳入的72例胃癌患者中18例发生No.14v组淋巴结转移，转移率为25.0%，其中亦以进展期为主，与上述研究一致。单因素及多因素分析No.14v组淋巴结转移的危险因素，发现Borromann分型Ⅲ～Ⅳ型、远处转移和TNM分期Ⅲ～Ⅳ期是No.14v组淋巴结转移的独立危险因素，其中Borrmann分型Ⅲ～Ⅳ型患者No.14v组淋巴结转移率为38.6%，为Ⅰ～Ⅱ型转移率的81倍；TNM分期Ⅲ～Ⅳ期患者No.14v组淋巴结转移率为37.2%，为Ⅰ～Ⅱ期转移率的8倍；伴远处转移患者No.14v组淋巴结转移率为66.7%，M1期患者No.14v组淋巴结转移率是M0期患者的11.5倍，呈现分期越晚No.14v组淋巴结转移率越高的趋势，与上述文献及大多数国内外学者研究报道一致［4，13，15-17］。因此，在取舍No.14v组淋巴结清扫时可考虑患者以上危险因素。但对于浸润深度，本研究单因素分析发现浸润深度为T3～T4期患者No.14v组淋巴结转移率为T1～T2期的5.9倍，但多因素分析并未显示为No.14v组淋巴结转移的独立因素。而徐荣等［17］报道肿瘤浸润深度是影响胃癌No.14v组淋巴结转移的危险因素。分析造成差异的原因可能是本研究纳入T3～T4期患的者比例仅占65.3%，而该研究纳入T3～T4期患者比例较大，为86.9%；亦可能由于样本量较少造成。

在预后方面，本研究发现No.14v组淋巴结转移的患者预后较差，No.14v组淋巴结转移患者3年生存率为22.2%，明显低于No.14v组淋巴结未转移患者的75.9%。而目前大部分国内外研究亦显示No.14v组淋巴结清扫可让中晚期胃癌患者获益。梁月祥等回顾性分析行胃癌D2根治术+No.14v组淋巴结清扫的131例进展期胃癌患者，其中No.14v组淋巴结转移和未转移患者5年生存率分别为8.3%和37.8%［15］，进一步扩大样本量后发现D2根治术+No.14v组淋巴结清扫可提高Ⅲb期、Ⅲc期胃癌患者3年存活率，其中No.14v组淋巴结转移率为18.5%［16］。CHEN等［7］采用超高清腔镜为cT2-3期患者行No.14v组淋巴结清扫，发现3年生存率明显高于对照组。日本学者研究亦显示，2 513例胃癌患者中No.14v组淋巴结转移的患者5年生存率仅为11.3%，远低于未转移者的60.2%［13］。但梁寒团队再次分析284例胃癌行D2根治术+No.14v组淋巴结清扫术患者，发现No.14v组淋巴结转移的患者接受D2根治术+No.14v组淋巴结清扫其预后与未出现No.14v组淋巴结转移的Ⅲc期患者相当［8］。与本研究及其早期研究结果不一致，可能是梁寒团队该研究在前期研究基础上进一步分层，仅纳入Ⅲ期患者进行研究从而造成这一差异。本研究多因素Cox回归分析，发现No.14v组淋巴结转移、Borromann分型、远处转移是影响患者总生存期的独立因素。其中，No.14v组淋巴结转移是影响患者总生存率的独立影响因素得到大多学者的一致认同，但也有学者支持TNM分期和年龄是影响预后的独立因素［17-18］，进一步证实有必要进行No.14v组淋巴结清扫，尤其是Borromann分型Ⅲ～Ⅳ型及伴远处转移的患者同时进行No.14v组淋巴结清扫生存可能获益。

综上所述，中晚期胃癌的No.14v组淋巴结转移率较高，Borromann分型Ⅲ～Ⅳ型、远处转移及TNM分期Ⅲ-Ⅳ期是No.14v组淋巴结转移的独立危险因素，临床上在胃癌D2根治术中取舍No.14v组淋巴结清扫时应综合考虑这些危险因素。此外，No.14v组淋巴结转移的胃癌患者预后较差，其中TNM分期较晚的胃癌患者同时进行No.14v组淋巴结清扫可能取得较好临床效果，但本研究为回顾性研究且样本量较少，因此有关结论仍需开展大数据多中心的前瞻性研究进一步证实。