蛛网膜下腔应用舒芬太尼对老年髋部骨折麻醉效果的影响

赖卫东

（江西省抚州市广昌县中医院麻醉科 广昌344900）

老年人由于年龄较大，身体机能逐渐衰退，对手术麻醉和手术应激的耐受性较差，因此老年髋部骨折患者对手术的麻醉效果、安全性及术后镇痛效果的要求较高[1]。如何提升老年髋部骨折术中麻醉和术后镇痛效果逐渐成为临床研究的热点[2]。我院在临床上尝试在蛛网膜下腔麻醉时使用舒芬太尼，取得了令人满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2017年2月～2019年2月收治的老年髋部骨折患者60 例为研究对象，依据随机对照原则分为观察组和对照组，各30 例。观察组男 14 例，女 16 例；年龄 60～87 岁，平均（70.44±5.25）岁；ASA 分级：Ⅱ级 20 例，Ⅲ级 10 例。对照组男 13 例，女 17 例；年龄 60～88 岁，平均（70.52±5.31）岁；ASA 分级：Ⅱ级 21 例，Ⅲ级 9 例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组手术均接受椎管内麻醉，使用25G 腰麻针在L3～L4间隙进行穿刺，进入蛛网膜下腔后针头朝向头侧进行单次麻醉药物注射。对照组麻醉药物制备：1%罗哌卡因1 ml 与0.9%氯化钠注射液1.5 ml 混合配制成为0.4%罗哌卡因麻醉液2.5 ml。观察组麻醉药物制备：枸橼酸舒芬太尼注射液50 μg 与0.9%氯化钠注射液9 ml 混合后抽取1 ml，再与1%罗哌卡因1 ml、0.9%氯化钠注射液1 ml 混合，配制成含有舒芬太尼5 μg 的0.4%罗哌卡因麻醉液2.5 ml。术中给予4 ml/（kg·h）乳酸钠林格注射液静脉滴注，注意控制补液。术后使用镇痛泵进行自控镇痛，舒芬太尼剂量为每次0.05 μg/kg，锁定时间10 min。若镇痛效果不佳则酌情使用氨酚羟考酮片（5 mg/次，口服），1 h 后仍效果欠佳则再使用盐酸哌替啶（50 mg/次，肌注）。

1.3 观察指标 比较两组麻醉阻滞效果、术后疼痛评分以及不良反应发生情况。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），由患者在 0～10 分 10 个刻度上描点，0 分表示无痛，越靠近10 表示疼痛越剧烈[3]。不良反应包括尿潴留麻醉相关不良反应和谵妄、心脑血管并发症、肺部感染等非麻醉相关不良反应。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS19.0 统计学软件处理。计量资料以（±s）表示，行t 检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉阻滞效果对比 观察组感觉阻滞起效平均时间、运动阻滞持续平均时间均短于对照组，运动阻滞起效平均时间、运动阻滞完全平均时间、T12部位疼痛持续平均时间、感觉阻滞持续平均时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉阻滞效果对比（±s）

表1 两组麻醉阻滞效果对比（±s）

运动阻滞持续平均时间（min）观察组对照组组别 n 感觉阻滞起效平均时间（s）运动阻滞起效平均时间（min）30 30 t P 37.95±10.43 62.65±15.45 12.971 0.009 6.92±1.55 4.01±1.14 10.283 0.014运动阻滞完全平均时间（min）T12 部位疼痛持续平均时间（min）感觉阻滞持续平均时间（min）17.42±3.77 10.44±2.62 10.141 0.014 317.51±47.24 187.02±40.47 15.130 0.007 502.06±70.11 288.25±45.65 16.704 0.005 135.11±26.62 196.95±35.25 12.724 0.010

2.2 两组术后疼痛评分对比 观察组术后6h、12h、24 h 静息状态VAS 疼痛评分及大腿抬高15°时

VAS 疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛评分对比（分，±s）

表2 两组术后疼痛评分对比（分，±s）

大腿抬高15°时VAS 疼痛评分术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h观察组对照组组别 n 静息状态VAS 疼痛评分术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 30 30 0 0 t P 0.47±0.11 2.17±0.44 84.648 0.000 2.06±0.52 3.77±0.85 18.012 0.001 2.15±0.64 3.85±1.01 14.549 0.008 0 0 3.04±0.67 5.22±1.25 17.821 0.002 3.95±1.02 6.08±1.33 11.438 0.011 4.14±1.13 6.44±1.45 11.148 0.012

2.3 两组麻醉相关不良反应、非麻醉相关不良反应发生情况对比 两组麻醉相关不良反应与非麻醉相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组麻醉相关不良反应、非麻醉相关不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

髋部骨折是骨科常见骨折类型，外科手术是治疗该病的常用手段。但此类手术疼痛明显，尤其是术后疼痛严重影响患者依从性，因此需要选择一种安全、有效的麻醉方式以确保手术预后[4]。目前，临床上对老年髋部骨折手术麻醉方式的选择尚存在一定争议，已有专家指出全麻、椎管内麻醉、周围神经阻滞麻醉等在老年髋部骨折手术中的应用效果均确切，但效果仍有一定差异[5]。国内部分研究报道也指出，全麻效果并不优于局麻，采取椎管内麻醉操作更为简单，也能够为患者提供良好的术后镇痛效果，利于术后恢复，适用于老年下肢骨折手术患者[6]。但临床实践表明，椎管内麻醉若麻醉药物用量过大则易出现运动阻滞时间延长，影响术后下床活动，增加尿潴留等发生的风险；而用量过小则容易导致阻滞失败、肌松效果不足等[7]。近几年有专家提出利用小剂量局麻药物复合阿片类药物以加强镇痛作用，减少不良反应的发生[8]。我院在临床上将舒芬太尼与局麻药联合应用于椎管内麻醉，发现舒芬太尼在有效提高麻醉效果、稳定患者血流动力学指标的同时，也能够提供较长时间的术后镇痛作用，适用于老年髋部骨折手术患者。本研究结果显示，观察组麻醉效果明显提升，但运动阻滞持续平均时间又明显缩短，术后不同时间静息状态VAS 疼痛评分及大腿抬高15°时VAS 疼痛评分均低于对照组，也证实了这一点。

舒芬太尼主要作用于μ 阿片受体，临床多用作镇痛药物。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小。舒芬太尼作用机理是在肝内经受广泛的生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出。舒芬太尼尽管和芬太尼均属于脂溶性药物，但舒芬太尼更容易透过血-脑脊液屏障，和阿片受体的亲和力强，镇痛时间更长。本研究结果也说明，通过联合使用舒芬太尼麻醉，可以提高麻醉效果，达到较好的麻醉目的。

综上所述，蛛网膜下腔麻醉应用舒芬太尼能够提高老年髋部骨折患者麻醉效果，延长感觉阻滞和镇痛时间，缩短运动阻滞时间。