桂枝加黄芪汤加味联合针灸对风寒湿型肩周炎患者的临床疗效

吴薇薇宋曼萍李莹莹

（1.海南省人民医院保健中心康复科，海南 海口570311； 2.海南省人民医院康复科，海南 海口570311）

肩周炎是由肩关节囊及周围软组织损伤、退变引起的慢性、无菌性炎症反应病变，好发于中年人，主要表现为肩关节疼痛、活动功能受限等，给患者身心健康造成严重影响［1］。目前，临床治疗肩周炎手段包括药物、针灸、手术等，但疗效差异较大，尚未形成统一规范［2］。

近年来随着中医药在骨科研究的深入，其整体理念和辨证论治的优势逐步得到广大医师认可。桂枝加黄芪汤加味是临床治疗风寒湿型肩周炎的经验方，具有祛风除湿、行气活血、通痹止痛的作用［3］；针灸治疗肩周炎的疗效已得到普遍认可，具有益气补血、温经散寒、活血通络、强筋壮骨等功效［4］。本研究探讨桂枝加黄芪汤加味联合针灸对风寒湿型肩周炎患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年3 月至2018 年2 月于海南省人民医院就诊的210 例风寒湿型肩周炎患者，根据就诊顺序，按照随机数字表法分为针药联合组、桂枝加黄芪汤加味组、针灸组，每组70 例。其中，针药联合组男性24 例，女性46 例；年龄45～72 岁，平均年龄（54.82±2.75）岁；病程1～7 个月，平均病程（4.29±0.78）个月，针灸组男性30例，女性40 例；年龄45～72 岁，平均年龄（54.82±2.75）岁；病程1～7 个月，平均病程（4.29±0.78）个月，桂枝加黄芪汤加味组男性27 例，女性43 例；年龄45～72 岁，平均年龄（54.82±2.75）岁；病程1～7 个月，平均病程（4.29±0.78）个月。3 组男女比、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医 符合《肩周炎的分类诊断和治疗》 中肩周炎诊断标准［5］。起病缓慢，肩关节周围逐步疼痛，夜间加重，活动后明显疼痛，肩部疼痛向肩背和上臂放射；肩部活动范围缩小，有僵硬感，日常生活受限；肩部周围有压痛点，手臂受限、外旋、上举后疼痛加重；肩关节造影关节囊缩小。

1.2.2 中医 符合《中医病证诊断疗效标准》 中肩周炎风寒湿型的诊断标准［6］。肩部串痛，风寒后增痛，畏风恶寒，得温后缓解，肩部沉重感，舌淡苔白或腻，脉紧或滑。

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合“1.2”项下诊断标准；②依从性良好，可配合完成整个疗程；③临床资料完整；④自愿参加本研究，签订同意书。

1.3.2 排除标准 ①伴有颈椎病、结核、肿瘤、糖尿病等其他病变引起的肩部疼痛或活动受限；②肩周骨折或韧带损伤；③心、脑、肾、肺、骨髓、神经、造血等严重病变；④对本研究的药物过敏；⑤精神异常，无法正常交流。

1.4 给药

1.4.1 针药联合组 采用桂枝加黄芪汤加味联合针灸。其中，桂枝加黄芪汤加味组方黄芪30 g、当归20 g、羌活10 g、白芍15 g、生姜10 g、大枣3 g、桂枝10 g、甘草6 g、防风10 g、穿山甲15 g、威灵仙15 g，煎煮2 次后混合药液，蒸发浓缩至300 mL 左右，分早晚2 次温服，每天1剂，连续治疗4 周；针灸时患者取坐位，充分暴露患处，选取颈夹脊穴、阿是穴、手三里、肩前、肩贞、肩髎、肩髃等穴位，针刺得气后采用点燃的艾绒艾条置于针柄施灸。每周3 次，每次30 min，连续治疗4 周。

1.4.2 针灸组 仅采用针灸治疗，方法同“1.4.1”项。

1.4.3 桂枝加黄芪汤加味组 仅采用桂枝加黄芪汤加味治疗，方法同“1.4.1”项。

1.5 疗效评价 参照《中医病证诊断疗效标准》中相关疗效标准拟定［6］。①治愈，肩关节疼痛消失，关节功能恢复正常；②好转，肩关节疼痛降低，关节功能改善；③未愈，临床症状较治疗前无改变。总有效率＝［（治愈例数＋好转例数）／总例数］×100%。

1.6 指标检测 视觉模拟评分法（VAS）评估治疗前后肩关节疼痛程度，取长约10 cm 的刻度尺，0 端为无痛，10端为难以忍受的剧烈疼痛；肩关节功能量表（JOA）评估肩关节功能变化，包括疼痛、活动范围、活动能力、肌力、局部形体5 个方面，总分70 分，分值越大，关节功能越好；采集患者治疗前后晨起空腹肘静脉血各8 mL，酶联免疫吸附法检测血清5 羟色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、β 内啡肽（β-EP）、P 物质（SP）水平。

1.7 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 针药联合组总有效率高于针灸组、桂枝加黄芪汤加味组（P＜0.05），见表1。

表1 3 组临床疗效比较（n＝70）

2.2 VAS、JOA 评分 治疗后，3 组VAS 评分降低（P＜0.05），JOA 评分升高（P＜0.05），以针药联合组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 3 组VAS、JOA 评分比较（ x ±s， n＝70）

2.3 5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平 治疗后，3 组5-HT、PGE2、SP 水平降低（P＜0.05），β-EP 升高（P＜0.05），以针药联合组更明显（P＜0.05），见表3。

3 讨论

肩周炎是临床骨科常见多发病，具有发病缓慢、病程长、疼痛剧烈等特点，给患者工作和生活带来明显影响［7］，目前西医尚无确切有效的治疗方法［8］。中医认为，肩周炎属于“骨痹”范畴，主要病机为外感风寒湿邪，脉络阻滞，气血运行不畅；或外伤劳损，引起经脉滞涩，从而发为此症［9］，治疗以祛风除湿、行气活血为主。桂枝加黄芪汤加味是临床治疗风寒湿型肩周炎的经验方，方中黄芪能健脾益气；当归、白芍、穿山甲能活血补血，止痛祛瘀；川乌、蜈蚣、羌活、威灵仙能祛风除湿，通痹止痛；桂枝、防风能祛风除湿，全方合用，共奏祛风除湿、通痹止痛的功效。针灸是传统中医疗法的重要组成部分，通过刺激机体特定的腧穴发挥治疗作用，在中医整体理念及辨证论治的指导下，结合风寒湿型肩周炎病机特点，本研究选取颈夹脊穴、阿是穴、手三里、肩前、肩贞、肩髎、肩髃等腧穴，从而发挥温经散寒、祛湿止痛的功效［10］。

表3 3 组5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平比较（， n＝70）

表3 3 组5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平比较（， n＝70）

注：与同组治疗前比较，∗P＜0.05；与针灸组治疗后比较，＃P＜0.05；与桂枝加黄芪汤加味组治疗后比较，△P＜0.05。

结果表明，针药联合组总有效率高于桂枝加黄芪汤加味组、针灸组；治疗后针药联合组VAS 评分低于其他2组，JOA 评分更高，提示桂枝加黄芪汤加味联合针灸能有效提高临床疗效，减轻疼痛程度，促进肩关节功能恢复，其中针灸可改善靶向部位的药物代谢和分布状态，将温热效应与药效作用相结合，促进肩关节局部组织对药物的吸收，改善局部血液循环，促进软组织代谢，增强机体抗病能力，从而为肩周炎治疗提供了新途径。

肩周炎是种无菌性炎症反应，肩关节周围组织劳损后菌斑炎症细胞浸润，血管内皮细胞通透性改变，引起局部组织水肿，刺激局部组织释放大量炎症介质，导致肩关节疼痛［11］。5-HT 是广泛存在于哺乳动物神经突触、大脑皮层中抑制性神经递质，组织受到疼痛刺激后颗粒细胞可释放大量5-HT 进入血液，作用于伤害性感觉神经末梢，传递痛觉信号，产生痛觉，其水平与疼痛的程度呈正比［12］；PGE2 是种花生四烯酸代谢产物，在炎症介质刺激下由磷脂酶产生，能发挥扩张血管、改变血管通透性、发热、疼痛等作用，还能降低中枢神经的疼痛阀值，增强主观痛觉［13］；β-EP 是主要由脑下垂体分泌的内源性吗啡类氨基化合物，能与吗啡受体相结合，产生天然镇痛作用，还能抑制血清P 物质、5-HT、前列腺素等疼痛介质的释放，阻止疼痛信号传递［14］；SP 是广泛存在神经纤维的神经肽，主要是由外周神经末梢和中枢神经释放，通过与NK1 受体向结合，促进谷氨酸释放，参与痛觉传递，还能引起神经区域血管扩张，提高血管通透性，加剧神经源性炎症反应［15］。本研究发现，治疗后针药联合组5-HT、PGE2、SP水平低于其他2 组，β-EP 水平更高，提示联合用药能进一步调节血清疼痛介质释放，这可能是其发挥疗效的作用机制，有待临床进一步探讨。

综上所述，桂枝加黄芪汤加味联合针灸对风寒湿型肩周炎患者临床疗效确切，能有效减轻疼痛程度，改善关节功能，具有一定临床研究价值。