眼眶减压术联合硒酵母片治疗对Graves伴突眼症患者疗效及对TSH、HA水平的影响

王英爽，王雅文，张新玮

（沈阳市第四人民医院眼科，沈阳 110031）

Graves病（Graves disease，GD），又称为毒性弥漫性甲状腺肿，每年新发病率约为百万分之二至百万分之三，是引起甲状腺功能亢进的主要原因之一［1］。约25%～50%的Graves 病患者伴有突眼症，Graves病与突眼症是一种器官特异性免疫性疾病，与细胞免疫功能紊乱及炎症反应密切相关［2，3］。透明质酸（hyaluronic acid，HA）是一种分布于细胞外基质的黏多糖，与Graves病的活动度有关［4］。促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）在维持正常甲状腺功能中起最重要的调节作用，是诊断和治疗甲状腺功能亢进症的重要指标之一［5］。补充硒元素有利于高甲状腺激素患者的甲状腺功能尽快恢复［6］。既往对Graves病合伴突眼症的患者在控制甲状腺功能的基础上首选保守治疗，轻中度患者尚可获益，但对于重度患者的疗效确并不理想［7］。随着眼科手术的发展，眼眶减压术已成为当前治疗Graves眼病的趋势。在此次研究中，我们分析了眼眶减压术联合硒酵母片治疗对Graves伴突眼症患者疗效和TSH、HA水平的影响，现做如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年10月～2018年6月间我院收治的72例Graves伴突眼症患者作为研究对象，随机分为试验组和对照组，每组各36例。

纳入标准：①甲亢病史明确②符合2006年Graves眼病欧洲研究组提出的Graves眼病病情中的重度标准③患者了解该研究流程，自愿参加。排除标准：①合并青光眼、高度近视、白内障等眼部疾病② 有眼部手术史③与本研究相关药物过敏史者。④依从性差，无法完成随访。

患者均自知情同意。经医院伦理委员会审查通过。患者的性别、年龄、吸烟史等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具体结果见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法对照组：患者接受眼眶减压术治疗，患者取仰卧位，实施强化局部麻醉或全身麻醉。切开患者言外眦部分皮肤，将眼眶外侧壁暴露，实施三壁微创开眶减压术。以眼眶上、下缘为界限，将壁眶骨膜切开，将2cm×3cm外侧眶骨切除，使眼外直肌暴露，将眼眶内部脂肪切除后缝合眶膈。令眶外缘骨板后移2mm，采用钛板固定置外眶壁，磨平边缘，将外侧眶骨做为眶外缘，钛板固定后分层缝合。在鼻内镜直视下使上颌窦与筛窦开口扩大，将眶内脂肪疝入上额窦、筛窦，使眼眶下壁内侧与内侧壁减压。手术后连续使用3天左氧氟沙星、地塞米松预防感染。术后给予常规抗甲状腺功能异常药物治疗。

试验组：在对照组治疗方案的基础上，试验组患者给予硒酵母片 100μg，2次/d，连续使用6个月。观察并对比两组患者术后6 个月的视力、眼球突出度及并发症，血清甲状腺激素［游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free unbound thyroxine，FT4）］水平、TSH水平、HA水平。

1.3 观察指标FT3、FT4、TSH水平 采用180系列全自动化学发光免疫分析仪测定血清FT3、FT4、TSH水平，相关试剂盒由拜耳公司提供。

HA水平 采集患者空腹静脉血5mL，离心后分析得到血清，冷冻条件下保存，并采用放射免疫分析法测定HA水平。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以率（%）表示，两组间比较采用卡方检验。计量资料的统计描述用均数±标准差表示，两组间比较采用独立资料t检验，组内比较采用配对资料t检验。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后视力及眼球突出度比较术前两组患者的最佳矫正视力和眼球突出度无显著性差异，具有可比性。术后6个月，两组患者的最佳矫正视力、眼球突出度均较术前显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.01），其中试验组的最佳矫正视力显著优于对照组［（0.48±0.10）vs（0.42±0.08），P＜0.001］，试验组的眼球突出度显著优于对照组［（16.81±0.92）mm vs（17.22±0.97）mm，P＜0.001］，具体结果见表2。

表2 两组患者治疗前后视力及眼球突出度比较

2.2 两组患者治疗前后FT3、FT4水平比较术前两组患者的FT3、FT4水平无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。术后6个月两组患者的FT3、FT4水平均较治疗前显著下降（P＜0.001）；治疗后试验组患者的FT3、FT4显著低于对照组，差异具有显著性［（3.29±0.26）pg/mL vs（5.42±0.33）pg/mL，P＜0.001；（13.19±1.16）pg/mL vs（15.27±1.20）pg/mL，P＜0.001］，具体结果见表3。

表3 两组患者治疗前后FT3、FT4水平比较（pg/mL）

2.3 两组患者治疗前后TSH水平比较术前两组患者的TSH水平无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。术后6个月两组患者的TSH水平均较治疗前显著升高（P＜0.001）；试验组患者的TSH显著高于对照组，差异具有显著性［（0.92±0.06）uIU/mL vs（0.77±0.04）uIU/mL，P＜0.001］，具体结果见表4。

表4 两组患者治疗前后TSH水平的比较（uIU/mL）

2.4 两组患者治疗前后HA水平比较术前两组患者的HA水平无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。术后6个月两组患者的HA水平均较治疗前显著下降（P＜0.001）；试验组患者的HA显著低于对照组，差异具有显著性［（70.30±6.32）μg/L vs（83.56±7.00）μg/L，P＜0.001］，具体结果见表5。

表5 两组患者治疗前后HA水平的比较（μg/L）

2.5 两组患者术后并发症比较术后为期6个月的随访期间，两组患者均未出现眶内血肿及感染、脑脊液漏、后动脉损伤、眼球位移等严重并发症，安全性相当，眼眶减压术联合硒酵母片治疗Graves伴突眼症患者不增加术后并发症发生率。

3 讨论

突眼症与Graves病密切相关，也是一种器官特异的自身免疫性内分泌疾病，与与遗传、免疫、感染及环境因素等诸多因素相关［8］。全球约有3%的女性和0.5%的男性患Graves病，且半数以上合并突眼症。患者多表现为易激动、精神过敏，高代谢综合征，甲状腺肿，给患者的身心健康造成极大影响［9］。既往对Graves病伴突眼症采取保守治疗为主，即在控制患者甲状腺病情的基础上进行眼部保护，病情严重者给予放射线或激素等治疗［10］。

促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）由腺垂体分泌，具有促进甲状腺上皮细胞增生、甲状腺激素合成和释放的作用，其水平高低与甲状腺功能显著相关［11］。Graves病是针对TSH受体产生抗体所引起的疾病，TSH的过度表达与疾病的发生和发展相关，研究证实Graves病患者血浆中TSH水平显著高于正常患者，其TSH可以作为甲状腺病情控制的判断依据［12］。FT3和FT4作为游离的血清甲状腺激素，其在血液中的水平也能在一定程度上反应甲状腺功能。在控制甲状腺疾病的基础上，需要同时关注免疫和炎症反应，做好眼部保护［13］。在本次研究中，我们通过检测FT3和FT4水平来实时监控患者的甲状腺功能控制水平。HA吸收水分后会引起眼外肌和球后结缔组织水肿。HA在正常情况下表达较低，但在免疫反应中会成倍增加。血清HA含量与Graves病伴突眼症相关的免疫反应强度密切相关，可以作为疾病活动度的实验室评价指标［14］。

近年来研究证实，单纯的保守治疗并不能阻止患者的病情进展，最终还需接受手术减压治疗。眼眶减压术治疗Graves病伴突眼症已成为临床应用比较成熟的外科治疗方法。通过手术将眼眶间隙扩大，妥善处置因眼球突出导致的视神经受压迫、角膜暴露等问题，预防眼球结果遭到破坏或视力受损。

在此次研究中，我们采用三壁切除法对两组患者进行治疗，术后6个月随访发现两组患者的最佳矫正视力和眼球突出问题均有显著改善，原因是通过对眼眶内、外、下侧三壁切除释放的空间有助于眼眶内容物的充分伸展，从而使眼部得到迅速减压，较好的解决了Graves病伴突眼症倒是的视力功能下降、眼球突出的问题。术后6个月，两组患者的血清TSH水平显著提高，HA水平显著降低，证实眼眶减压术通过缓解眼眶压力，可以减轻Graves病伴突眼症病症，在一定程度上抑制炎症反应。

硒元素作为一种微量元素主要是被整合到硒蛋白中发挥作用［15］。在Graves病伴突眼症患者中，脂质过氧化物增加，炎症反应发生风险增加［16］。在此次研究中，对于试验组患者，在三壁切除法缓解眼部压力的同时，我们通过加用硒酵母片补硒治疗，对比了两组患者的治疗效果。结果发现，试验组患者的最佳矫正视力、眼球突出度改善均显著优于对照组［（0.48±0.10）vs（0.42±0.08）；（16.81±0.92）mm vs（17.22±0.97）mm］，试验组患者的FT3、FT4水平显著优于对照组［（3.29±0.26）pg/mL vs（5.42±0.33）pg/mL；（13.19±1.16）pg/mLvs（15.27±1.20）pg/mL］，TSH水平显著高于对照组 ［（0.92±0.06）uIU/mL vs（0.77±0.04）uIU/mL]HA水平显著低于对照组 ［（70.30±6.32）μg/L vs（83.56±7.00）μg/L］。分析原因是，一方面，通过眼眶减压法解除眼部压力有效缓解了眼球突出导致的视神经受压、角膜暴露等问题，基础的甲状腺功能异常治疗药物能够有效控制甲状腺功能亢进引起的问题。另一方面，补硒治疗可以通过谷胱甘肽过氧化物酶催化过过氧化物还原，避免氧化反应对细胞造成的损伤，能够减少Graves病伴突眼症患者促炎细胞因子的产生，降低机体免疫反应，从而延缓疾病进展。

在此次研究中，两组患者均未出现眶内血肿及感染、脑脊液漏、后动脉损伤、眼球位移等严重并发症，证实眼眶减压术联合硒酵母片不增加并发症的发生风险，安全可靠。此外，重视围术期管理对于控制术后并发症至关重要，术后及时基于糖皮质激素抗炎，保持体内甲状腺激素平稳，预防术后感染等问题，确保良好控制视力，缓解眼球突出的问题。综上所述，眼眶减压术联合硒酵母片治疗Graves病伴突眼症能够在控制甲状腺功能异常的同时，抑制炎症反应和自身免疫反应，改善视力和眼球突出度，安全可靠值得推广应用。