CT三维重建复查在诊断肋骨骨折中的价值及短期最佳复查时间窗的研究

洪宗启，裴仁明，汪伟伟

（安徽省第二人民医院，合肥 230041）

交通事故的频发、工伤、打架斗殴事件的增多，急性胸部创伤的病人随之明显增加，而胸部外伤中肋骨骨折最常见，占50%以上［1，2］。此类创伤容易牵涉到纠纷，往往关系到伤残鉴定等司法问题。在法医学的鉴定中，肋骨骨折的数量是一项重要指标［3，4］。因此，影像科医师全面、准确的诊断肋骨骨折非常重要。对于错位明显、完全性的肋骨骨折，影像科医师都能通过CT检查做出准确诊断，但是对于早期的隐匿性骨折、不完全性骨折特别容易漏诊、误诊［5］，往往复查时前后报告不一致，造成病人不理解，甚至由此产生医疗纠纷。如何准确的诊断肋骨骨折是影像科急需面对的问题，复查是否能够明显提高肋骨骨折诊断的准确性？复查的时间又该如何选择？本研究通过回顾性分析266例胸部外伤患者资料以期探明复查CT三维重建在诊断肋骨骨折中的作用，以及短期最佳的复查时间窗问题。

1 资料与方法

1.1 研究资料收集266例2016年1月～2019年2月间因胸部外伤于安徽省第二人民医院行肋骨CT三维重建检查并复查的病人，期间仅复查1次的207例，复查≥2次的59例。首次检查距离受伤时间超过3天的病例除外，因呼吸运动伪影影响图像质量的病例除外，因复查间隙内有胸部二次外伤史者除外。

1.2 检查方法所有病例均由PHILIPS公司生产的Brilliance 64排螺旋CT扫描。采取仰卧位，一次屏气后自头侧至足侧容积扫描，范围包括所有肋骨，管电压120KV，管电流160～250mA，螺距1.375∶1，层厚1mm、间隔0.5mm重建。薄层图像经工作站行容积再现（VR），曲面重建（CPR），多平面重建（MPR）等处理。

1.3 骨折的判定所有影像资料均又2名经验丰富的主治医师阅片，结合原始薄层及VR、CPR、MPR等后处理技术做出统一的诊断。意见不统一时，经协商后统一意见。判定的内容主要为有无肋骨骨折以及骨折发生的部位及数量。

1.4 数据的统计记录266例患者首次CT三维重建检查及之后复查时的肋骨骨折诊断情况，首次检查即显示为陈旧性骨折的情况不计入统计数据，多次复查的病例以最准确的肋骨骨折情况记录。

1.5 复查时间窗的分组涉及纠纷时，如果外伤后间隔很久再复查，很难判定此时肋骨骨折数量的变化是否由间隔期内可能的二次伤害造成。考虑复查的时效性问题，本次研究将探讨肋骨骨折较短时期内的最佳复查时间窗问题，即外伤后40天以内。由于大多数患者在首次检查后只进行了一次复查，多次复查的病例较少，且时间分别比较广泛，故此将分组的时间宽度设为20天。将59例多次复查病例分为2组，一组为伤后1～20天，另一组为伤后21～40天。记录这两组病例的肋骨骨折诊断情况。

1.6 统计学分析应用SPSS 17.0软件将266例患者首次肋骨CT三维重建检查情况与复查的肋骨骨折诊断情况进行配对设计χ2检验；将伤后1～20天组、伤后21～40天组肋骨骨折诊断数量资料进行配对t检验；取α=0.05，若P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 临床结果一共收集到266例符合条件的病例资料，其中59例复查次数≥2次，13例于伤后1～20天、21～40天内均进行了复查。266例患者复查CT三维重建后确诊肋骨骨折1207根、1291处，伤后首次检查漏诊226处（如图1），过度诊断57处，127处首次诊断为疑似骨折，经复查后得以确认，复查过程中有52处漏诊（如图2）。首查漏诊率为17.5%，过诊率为4.4%，复查漏诊率为4.0%。

2.2 伤后首次检查与复查诊断肋骨骨折数统计分析

首次检查提示肋骨可疑骨折认定为阳性。将首查与复查诊断肋骨骨折情况进行配对χ2检验，如表1，χ2=101.76，P＜0.05。复诊与首次诊断肋骨骨折数量差异具有统计学意义。

图1 伤后首次检查左侧第三前肋未见明显异常；B，32天后复查左侧第三肋骨骨痂形成；C，同一病人首次检查VR像示左侧肋骨光整；D，32天后复查左侧多根肋骨骨折伴骨痂

图2 A，伤后40天复查，左侧第四前肋骨痂形成B，伤后100天复查左侧第四前肋骨质密度均匀

表1 首、复查诊断肋骨骨折数量情况

2.3 伤后短期内复查1～20天组与21～40天组统计分析一共有13例患者于伤后1～20天、21～40天都进行了复查，将此2组复查诊断肋骨骨折情况的定量资料进行配对t检验，t=2.222，P=0.046＜0.05。两组诊断肋骨骨折数量差异具有统计学意义。

3 讨论

3.1 伤后首次检查漏诊、过诊原因分析人体一共有12对肋骨，胸部外伤时骨折好发于3～10肋，1～2肋由于有前方的锁骨和后方的肩胛骨保护而相对少见［6］。肋骨骨折指骨皮质的连续性中断，可以是完全性，也可以是不完全性。隐匿性骨折一般指临床X线、CT检查显示正常，而实际存在小缝隙样或轻微线状不完全性骨折［7］。本组研究首次检查漏诊226处骨折均属于此类型，表现为肋骨边缘骨皮质光整，看不出骨质连续性的中断，或者表现为肋骨内、外缘一侧轻微凹陷、皱褶，细线样模糊低密度影，很难与骨质内的滋养血管沟区分，因此而漏诊，此种隐匿性不完全性骨折最易漏诊。本研究病例首次检查中过度诊断、假阳性共57处，分析原因可能是已知的首次检查漏诊率高，影像医师害怕漏诊，担心纠纷，过于谨慎，将图像放大、调节锐利度，最终将血管沟或正常的骨质密度差异诊断为骨折。此类轻微改变琢磨不定时，本人认为最应该询问病人的病史，具体受伤部位，明确怀疑骨折处是否有压痛等临床病史。

3.2 复查较伤后首次检查骨折数增加及漏诊的原因分析本组研究复查发现骨折数较首次检查增加226处，差异具有统计学意义。分析原因，考虑一方面是首次不明显、轻微的不完全性骨折经过复查间隙时间内的日常活动、呼吸运动等，使原本轻微的骨折加重、断端发生分离、移位［8］，从而在复查时能清晰显示出骨折线；另一方面肋骨骨折后即进入愈合阶段，分为血肿机化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑型期［9］，当隐匿性不完全性骨折周围出现骨痂时，骨质密度增高，复查时就可以明显发现骨痂处的密度异常，从而明确诊断肋骨骨折。本研究复查组出现52处漏诊，这些病例复查时间大多比较久远，多为70天以后，分析原因考虑为早期轻微隐匿性不完全性骨折经过长时间的愈合阶段，骨皮质的中断已完全修复，松质骨内也未留下骨质硬化或疏松等骨质密度异常改变，复查时显示为骨质结构、密度正常，从而导致复查时漏诊。

3.3 短期内最佳复查时间窗的意义及病理学基础肋骨骨折常常涉及伤残鉴定、经济赔偿、刑事犯罪，是多方关注的焦点，影像科医师在诊断时也是如履薄冰。短期内及时准确的诊断肋骨骨折是影像科的主要任务。为了提高诊断的准确性，在复查时反复盲目地检查不仅增加病人经济负担和辐射剂量，还会增加放射科工作量，影响效率。另一方面，复查时机选择不当也会影响诊断的准确性，易造成漏诊、误诊。因此，最佳复查时间窗的明确对于临床有重大现实意义。本组研究有52处肋骨骨折复查时发生了漏诊，其中发生在伤后1～20日内29例占55.8%，发生在伤后70天以外22例占42.3%。由此可见，复查时漏诊易发生在距离外伤较近和较远的时间段内。国外学者报道［10］，骨折早期断端主要由纤维组织连在一起，骨盐含量特别低，能够经目测分辨的骨盐含量需达到 25% 以上，否则骨痂愈合情况经X线不能显示。次点正是肋骨骨折后间隔过短时间复查易漏诊，不是最佳复查时期的原因。国内学者报道［11］，在骨折重塑期骨痂不再增多，而是慢慢被破骨细胞吸收，骨折逐渐塑形愈合，随着骨痂的逐步减少，在CT上所见的骨质密度逐渐减低，直至消失。这应该是肋骨骨折后间隔过长时间复查易漏诊，不是最佳复查时间窗的原因。本研究发现肋骨骨折短期最佳复查时间窗为伤后21～40天，此时应该是骨痂形成期，骨折断端骨盐含量增加，骨质密度差异显著，易于观察。任庆国［12］研究发现肋骨隐匿性骨折骨痂形成平均时间为25±9天，这与本组研究结果基本一致。

综上所述，为了及时准确地诊断肋骨骨折情况，宜在伤后21～40天内行肋骨CT三维重建复查，帮助发现隐匿性骨折，避免漏诊、误诊及医疗纠纷。