肝素酶纠正的血栓弹力图对于骨科围术期抗凝治疗监测的临床研究

李尊严，刘 磊，纪 艳 ，张丽英，蒋 鹤，周荣博，周曼瑜，范垂姝*

(1.北华大学附属医院，吉林 吉林132001；2.北华大学第二附属医院，吉林 吉林132021)

深静脉血栓(DVT)形成大多发生于制动状态，尤其是骨科大手术。术后DVT重在预防，所以对于骨科围术期的患者，术中以及术后都需抗凝治疗，对DVT做到早期诊断。肝素酶纠正的血栓弹力图(hmTEG) 与普通TEG(未去除残留肝素) 检测参数比较后，可以判断患者体内是否有肝素残留，对术后及时监测肝素的残留量及凝血状态更加有效，从而指导临床合理应用抗凝药物，给医生判断患者真正的出血原因提供更准确的依据[1,2]。本研究旨在探讨hmTEG 在患者术后的应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2015年至2017年期间住院的骨科围术期患者60例，均为髋关节与膝关节手术患者，随机分为低分子量肝素钙(LMWH)(赛博利)5000iu皮下注射1 次/1日36例和依诺肝素(法国安万特)30 mg/次皮下注射2 次/1日24例两组。其中男48例，女12例，年龄17-83岁，平均56.8岁。分别在术前、术后6小时、术后三天及七天第一次用药后4小时监测凝血四项及hmTEG 和TEG。并分别在术后三天及七天行下肢血管超声监测。

1.2 仪器与试剂

美国Thrombelelastograph-5000型血栓弹性描记图仪，普通杯、肝素酶杯和高岭土购买自美国血液技术公司。全血血凝测定仪ACLTOP 700，试剂购买自instrumentation Laboratory Company。

1.3 检测方法

采集60例患者外周静脉血3 ml，枸橼酸钠与血液标本按照1∶9比例混合，抗凝后立即进行检验。2小时内利用血栓弹力图仪完成检测。TEG 检测主要包含五个指标，R值、K值，a角，MA值以及凝血指标(CI)值。各参数的具体意义如下：R值代表凝血反应的时间，参考时间为5 min-10 min。K值代表凝血形成的时间，参考时间为1 min-3 min。Angle角(a角，凝固角)代表血凝块形成的速率，参考角度为53°-72°。MA值代表血液凝块的绝对强度，数值主要反映血小板数量或质量[3]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 TEG和hmTEG各参数比较结果

肝素酶纠正下前后TEG各参数比较，组内各时间点术前、术后6小时及术后三天TEG和hmTEG的R、K、MA、α角、CI值差异无统计学意义，术后七天与前三个时间点比较MA、α角、CI指数有差异，且差异有统计学意义(P<0.05)；依诺肝素组24例患者中有14例(58.3%)hmTEG的R值高出TEG的R值2 min以上，证明有肝素残留，LMWH组无肝素残留。LMWH组和依诺肝素组患者平均年龄分别为54.7岁和58.9岁。同一时间点TEG和hmTEG的K、MA、CI指数差异无统计学意义，术后七天同比TEG和hmTEG的R值、α角有显著变化(P<0.05)。见表1、表2。

2.2 两组患者的凝血四项检查

均在正常值范围，差异无统计学意义。

2.3 下肢血管超声监测

LMWH组术后七天有2例(5.56%)可见髂股静脉充盈缺损，腔内低回声；动脉血管内壁欠光滑。

3 讨论

证据表明血小板活化确实有助于静脉血栓的发展和传播[4]，血栓形成患者的内皮细胞、血小板和白细胞活化，血小板-白细胞偶联物的形成调节了白细胞和血小板活化和分裂。我们的研究中，MA值的增加也证实，血液高凝状态的进一步增强，血小板起到了日益重要的作用。仅利用LMWH针对最终凝血酶的激活可能无法提供足够的保护来对抗血小板活化，因此血液的高凝状态可能会持续[5]。血流缓慢、静脉壁损伤及血流高凝状态是下肢深静脉血栓形成三大因素。多发于长期卧床、肢体固定、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、外伤、手术、静脉插管介入治疗以及静脉曲张伴静脉炎的患者。在接受骨科手术的患者中，多种因素破坏了止血的调节机制，如内皮损伤、停滞和血小板活化[6]。帕特尔等在多伦多中心的研究，得出DVT的发生是由于预防失败，而不是未能提供预防[7]。从临床研究中证实，多数骨科大手术患者在术后七天血液呈高凝状态，所以预防血栓形成，持续至少10天。由于TEG曲线反映了凝血过程的不同阶段和所涉及的各个步骤的定性评价，可以用来识别各种临床环境中的高凝状态，并揭示出骨科围术期之间的高凝状态。用血栓弹力图比较凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间[8]可以作为一个更好的指标监测术后血液高凝状态，根据监测结果来适当调整药量。总之，在术后早期发现高凝状态对预测DVT并发症很重要。在患者接受非心脏手术的观察研究发现，有8.4%高凝患者发生术后血栓并发症，有1.4%这样的患者出现血栓栓塞发作[9]。

表1 低分子量肝素钙(LMWH)组肝素酶纠正下前后TEG各参数比较

表2 依诺肝素组肝素酶纠正下前后TEG各参数比较

本研究两组数据比较，LMWH组术后七天下肢血管超声监测有2例(5.56%)可见髂股静脉充盈缺损，腔内低回声；动脉血管内壁欠光滑。而依诺肝素组血管超声监测未见异常，LMWH是5000iu皮下注射1 次/1日，而依诺肝素是30 mg/次皮下注射2 次/1日。从研究结果可以看出，LMWH组的治疗剂量对于术后DVT的预防与依诺肝素组比较效果不理想。依诺肝素组24例患者中有14例(58.3%)hmTEG的R值高出TEG的R值2 min以上，证明有肝素残留，所以我们临床试验的剂量是否应该调整，还有待临床上进一步探讨。