吲哚菁绿染色联合二次撕囊技术在成熟期白内障手术中的应用

何琎 徐林 汪涛 刘亚 刘建军

【摘要】 目的 探討吲哚菁绿染色联合二次撕囊技术在成熟期白内障超声乳化手术中的实用性。方法 取20例（20只眼）成熟期白内障患者， 向前房注入0.05%吲哚菁绿稀释液行前囊膜染色， 再注入粘弹剂， 撕囊镊撕出一个直径约3.0 mm的小囊口， 冲洗溢出的乳化皮质， 再往前房注入粘弹剂， 剪开囊口， 撕囊镊撕除一圈囊膜条， 形成大小约6 mm的囊口， 常规行白内障超声乳化+人工晶体植入术。观察手术治疗效果。结果 20只眼前囊膜经0.05%吲哚菁绿染色后呈现淡绿色， 撕囊时绿色囊膜与白色晶体皮质具有十分显著的绿色与白色对比， 撕囊时能清晰分辨囊膜边界和撕囊方向， 便于对其及时调整、控制撕囊方向。20只眼均顺利完成撕囊， 并获得满意大小的囊袋口， 均于囊袋内植入人工晶状体。手术结束时前房未见明显染色剂积存， 侧切口处见染色剂染色。20只眼在观察期间， 没有出现与染色相关的角膜内皮细胞受损、虹膜炎以及眼压异常升高等不良症状。结论 吲哚菁绿染色可以有效改善前囊膜能见度， 降低成熟期白内障手术的撕囊难度， 二次撕囊技术可以获得大小适中的囊口， 降低超乳风险， 提高手术成功率。

【关键词】 成熟期白内障;二次撕囊;吲哚菁绿;超声乳化

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.012

Application of indocyanine green staining combined with secondary capsulorhexis in mature cataract surgery   HE Jin， XU Lin， WANG Tao， et al. Department of Ophthalmology， Suzhou Science and Technology City Hospital， Suzhou 215153， China

【Abstract】 Objective   To discuss the practicability of indocyanine green staining combined with secondary capsulorhexis in the phacoemulsification of mature cataract. Methods   A total of 20 patients （20 eyes） with mature cataract were injected with 0.05% indocyanine green diluent into the anterior chamber for anterior capsule staining， and then injected with viscoelastic agent. Capsulorhexis was used to tear a small capsule opening of about 3.0 mm in diameter. Wash the overflowing emulsified cortex， then inject viscoelastic agent into the anterior chamber， cut the capsule opening， and remove a circle of capsule strip with capsular forceps to form a capsule opening of about 6 mm in size， and conventional phacoemulsification + intraocular lens implantation was performed. The therapeutic effect of operation was observed. Results   The anterior capsule of 20 eyes was light green after 0.05% indocyanine green staining. The green capsule and the white crystal cortex had a very significant green-to-white contrast when the capsule was torn. The boundary and direction of capsulorhexis can be clearly distinguished during capsulorhexis， so that the capsulorhexis direction can be adjusted and controlled in time. Capsulorhexis was successfully performed in 20 eyes， and a satisfactory size of the capsular bag opening was obtained. All the lenses were implanted into the capsular bag. At the end of the operation， there was no obvious staining in the anterior chamber， and staining was seen in the lateral incision. During the observation period， there was no damage of corneal endothelial cells， iritis and abnormal elevation of intraocular pressure in 20 eyes. Conclusion   Indocyanine green staining can effectively improve the visibility of the anterior capsule， reduce the difficulty of capsulorhexis in mature cataract surgery， and secondary capsulorhexis can obtain the appropriate size of the capsular bag， reduce the risk of superemulsion， and improve the success rate of surgery.

【Key words】 Mature cataract surgery; Secondary capsulorhexis; Indocyanine green; Phacoemulsification

成熟期白内障的晶状体皮质呈白色混浊， 阻挡眼底红光反射， 术中显微镜下难以区分晶状体前囊膜与皮质， 增加了连续环形撕囊（continual circular capulactomy， CCC）的难度。同时此类白内障的晶体状体皮质存在液化， 使得晶体囊膜张力变大， 撕囊时容易向周边豁裂， 甚至发生后囊膜破裂， 晶体核坠入玻璃体腔等严重并发症。但在白内障超声乳化手术中完美的CCC是手术顺利完成的关键步骤之一， 因此本研究尝试用吲哚菁绿染色联合二次撕囊技术， 明显降低了成熟期白内障撕囊难度， 并获得大小适中的囊口， 提高了手术成功率和手术质量， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2018年10月～2019年2月在本院行白内障超声乳化抽吸术的成熟期白内障患者20例（20只眼）作为研究对象。其中男8例（8只眼）， 女12例（12只眼）， 年龄65～101岁， 术前视力眼前手动至光感。

1. 2 设备与人工晶体的选取 采用由美国Alcon公司所生产的Constellation超声乳化玻切一体机， 而超声参数的基本设定为：功率控制在70%， 负压控制在250～400 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 流量控制在30 ml/min。在手术前采用法国光太公司所生产的Avsio超声仪器设备， 对患者的眼轴长度进行测量， 根据眼轴长度选用相应公式（眼轴<22 mm， Hoffer Q;眼轴22.0～24.5 mm， SRKⅡ;眼轴24.6～26.0 mm， Holladay;眼轴>26 mm， SRK-T）， 对人工晶体的屈光度加以计算， 通常情况下， 选取术后屈光度以-1.00 D人工晶状体为主。

1. 3 手术方法 盐酸丙美卡因（爱尔凯因）表面麻醉下， 常规消毒、铺巾、贴膜、置开睑器， 以15°穿刺刀在角膜

2～3点位做侧切口， 27号平针头经侧切口紧贴前囊膜向前房注入0.05%吲哚菁绿稀释液（丹东医创药业有限责任公司）， 约30 s后， 再经侧切口向前房内注入适量粘弹剂。采用

2.8 mm穿刺刀于9点30～10点30位做角膜缘切口入前房， 撕囊镊在前囊中央轻压并轻推囊膜， 划开一个小口， 让部分皮质沿撕囊镊溢出前房， 撕囊镊捏住左侧瓣膜顺时针翻转牵拉， 并尽快撕出一个直径约3.0 mm的前囊膜口。因为囊口小， 周长短， 撕囊所需要的时间少， 逸出的液化皮质少， 因此撕囊容易成功。如果在撕囊时有较多液化皮质涌出， 遮挡手术野时， 可用27号平针头吸除部分皮质， 再注入适量粘弹剂， 暴露囊口后继续撕囊。这次撕囊时囊袋周边对前囊膜仍有较大压力， 加上这一时期的前囊膜变脆， 所以撕囊时囊膜口不可过大， 否则容易豁裂， 导致撕囊失败。此次撕囊的主要目的是消除囊袋内液化皮质以及释放掉其产生的压力。

第一次撕囊完成后， 用27号平针头经小囊口深入前囊膜下， 注入BBS液， 同时转动晶状体核， 让液化皮质溢入前房， 将溢出皮质清理干净后， 再向前房注入适量粘弹剂， 伸入囊膜剪， 靠右侧斜向剪开囊膜口， 注意剪开的裂口末端不能过大， 需要留有余地， 用撕囊镊行二次撕囊， 扩大囊口， 使撕囊口直径6 mm左右。由于第二次撕囊时撕的是囊膜条， 需及时调整夹持囊膜的位置， 保证二次撕囊的连续性和完整性。若撕囊时认为囊口仍较小， 则需镊住囊膜条根部向周边推囊膜条， 以扩大囊口;若觉囊口过大甚至有豁裂可能时要镊住囊膜条根部向中心轻拉， 以缩小囊口。

撕囊完成后， 常规超声乳化抽吸晶状体核及皮质， 囊袋内置入人工晶状体， 吸除囊袋内残留的粘弹剂， 水密切口。值得注意的是由于皮质大部分液化， 超乳时后囊膜几乎没有皮质覆盖， 劈核或超乳时很容易造成后囊膜破裂， 尤其是在处理最后一块核块时， 本研究把辅助钩水平放置在核块的下方， 十分小心的乳化核块， 防止核块边缘触及后囊膜， 划破后囊破裂。观察患者手术治疗效果。

2 结果

20只眼前囊膜经0.05%吲哚菁绿染色后呈现淡绿色， 撕囊时绿色囊膜与白色晶体皮质具有十分显著的绿色与白色对比， 撕囊时能清晰分辨囊膜边界和撕囊方向， 便于对其及时调整、控制撕囊方向。20只眼均顺利完成撕囊， 并获得满意大小的囊袋口， 均于囊袋内植入人工晶状体。手术结束时前房未见明显染色剂积存， 侧切口处见染色剂染色。

手術后第1天， 20只眼的前房、虹膜以及角膜都没有出现绿色染料残留物， 视力情况得到不同程度的改善。手术后第1天， 4只眼出现轻度角膜水肿， 局部滴用糖皮质激素滴眼液2 d后水肿情况消退;2只眼出现中度角膜水肿， 滴糖皮质激素眼液3 d后水肿症状有效改善;1只眼出现重度角膜水肿情况， 滴糖皮质激素眼液4 d后水肿消退。20只眼在观察期间， 没有出现与染色相关的角膜内皮细胞受损、虹膜炎以及眼压异常升高等不良症状。

3 讨论

在我国医疗水平快速发展和医保政策全民覆盖的今天， 白内障已不再成为我国致盲的首要因素， 但由于经济能力、受教育程度和对疾病认知水平的差异， 临床上仍经常见到成熟期或过熟期白内障患者。这类患者囊膜条件差， 存在两个问题， 加大了手术难度和风险， 影响手术效果。

其一是囊膜与白色混浊液化的皮质混杂， 导致撕囊过程中囊膜结构分辨不清， 撕囊显得比较困难。前囊膜染色就能有效解决这一问题。而且常用染色剂吲哚菁绿已在临床上应用多年， 未见明显毒副作用[1-3]。另一个问题来自于囊袋内的压力， 使得撕囊时囊口容易豁裂。先在前囊中央划开一个小口， 释放部分囊袋内液化皮质[4]， 降低囊袋压力， 快速撕出一个小囊口， 完全清除液化皮质， 能很好解决这一问题。

经过前面的准备， 二次撕囊时的控制性和安全性得到明显提高， 使得囊口大小接近6 mm左右， 为后续的超声乳化乃至整个手术的成功奠定了基础。由于每例患者情况不同， 每位医生的技术水平差异， 需要手术者对手术进程中进行实时评估， 对于晶状体核较小、较软的患者， 第一次撕囊的囊口大小就能满足手术需求， 也可以不再二次撕囊。同时超乳顺利完成并已植入人工晶体， 但评估发现囊袋口过小易发生囊袋阻滞综合征时， 也可再行二次撕囊， 降低并发症的发生率。

大量的动物实验与临床试验均以证实， 采用化学染剂对前囊染色可以发挥辅助作用， 确保连续环形撕囊成功进行， 避免囊袋撕裂、后囊破损等不良症状， 进一步促进超声乳化手术成功率的提升， 有效改善术后预后效果。现阶段， 对于前囊膜染色化学物质的国内外报道均称， 其化学物质包括吲哚菁绿、台盼蓝、荧光素、自体血、龙胆紫以及亚甲蓝等物质， 而龙胆紫与亚甲蓝应用于眼内， 可以引发显著的角膜毒性病症[5];自体血对于临床操作水平有着较高的要求标准， 会造成感染几率的增加;在前囊膜下注射荧光素钠后， 3个月的随访过程中， 患者没有发生不良反应情况， 但是因其分子量小， 容易对角膜内皮、晶状体皮质及核造成着染， 可能反而影响手术操作;吲哚菁绿与台盼蓝用于眼内， 并没有出现眼部不良反应病例， 而吲哚菁绿不能经过血-眼屏障， 所以并未出现过全身性不良反应病例。

钱勇等[6]在《吲哚菁绿染色辅助撕囊技术在白内障手术中的应用》中证明1%与5%的吲哚菁绿对于晶状体前囊膜染色的安全性与有效性， 并未发现角膜与眼内出现毒性反应的患者。马海琴等[7]在《注射用吲哚菁绿在过熟期白内障手术中的应用观察》中， 实验兔眼采用不同的前膜染色方法， 对比染色的应用效果， 通过观察发现， 汽包下染色方法， 因染料在前膜停止时间较短， 着色比较淡;囊膜下与软贝染色方法尽管着色效果良好， 但是会导致一过性眼压升高。结合此次研究结果， 20只眼前囊膜经0.05%吲哚菁绿染色后呈现淡绿色， 撕囊时绿色囊膜与白色晶体皮质具有十分显著的色差对比， 能清晰分辨囊膜边界和撕囊方向， 便于操作调控。20只眼均顺利完成撕囊， 并获得满意大小的囊袋口， 均于囊袋内植入人工晶状体。手术结束时前房内未见明显染色剂积存， 侧切口处见染色剂着色。可见， 此次研究采取副作用较小的染色方式， 并延长染色时间， 因此染色效果较为理想[8]。

综上所述， 吲哚菁绿染色可以有效改善前囊膜能见度， 降低成熟期白内障手术的撕囊难度， 二次撕囊技术可以获得大小适中的囊口， 降低超乳风险， 提高手术成功率。吲哚菁绿染色及二次撕囊都是为了确保手术安全， 是降低手术风险的方法， 具体如何运用需根据实际情况， 灵活调整， 才能使其发挥最大疗效。

参考文献

[1] Chung CF， Liang CC， Lai JS， et al. Safety of trypan blue 1% and indocyanine green 0.5% in assisting visualizatoin of anterior capsule during phacoemulsifieation in mature cataract. J Cataract Refract Surg， 2005， 31（5）：938-942.

[2] Jacob S， Aqarwal A， Aqarwal S， et al. Trypan blue as an adjunct for safe phacoemulsification in eyes with white cataract. J Cataract Refract Surg， 2002， 28（10）：1819-1825.

[3] Figueiredo CG， Figueiredo J， Figueiredo GB. Brazilian technique for prevention of the Argentinean flag sign in white cataract. J Cataract Refract Surg， 2012， 38（9）：1531-1536.

[4] 戴红梅， 李兰， 李云川， 等. 吲哚菁绿运用于白色白内障超声乳化术中的临床研究. 国际眼科杂志， 2014， 14（8）：1430-1432.

[5] 韩军. 吲哚菁绿染色在白内障环形撕囊术中的应用. 福建医药杂志， 2011， 33（1）：98-99.

[6] 钱勇， 刘菊， 赵淼焱， 等. 吲哚菁绿染色辅助撕囊技术在白内障手术中的应用. 临床眼科杂志， 2010， 18（6）：546-548.

[7] 马海琴， 邱广武. 注射用吲哚菁绿在过熟期白内障手术中的应用观察//浙江省农村卫生协会. 浙江省第十九届农村卫生改革与发展学术会议大会论文集， 2011：4.

[8] 颜华， 张晓山， 许瀛海. 吲哚菁綠晶状体前囊染色的实验研究. 天津医药， 2006（1）：50-52.

[收稿日期：2019-11-29]