Keratograph眼表分析仪在白内障手术前后的眼表对比分析

区淑文

【摘要】 目的：研究白內障手术前后Keratograph眼表分析仪的应用。方法：选取本院2015年

12月-2016年5月于本科手术治疗的白内障患者95例（95眼）临床资料，均予PHCAO+IOL植入术（超声乳化联合人工晶体植入）治疗。采用Keratograph 5M眼表分析仪观察术前、术后10、30、90 d各时点患者泪膜的非侵袭式破裂时间、下睑中央的泪河高度、结膜的充血评分、角膜荧光素的染色评分、角膜缘的充血评分。结果：术后各时点下睑中央泪河高度与术前对比，差异均无统计学意义（P>0.05），术后10 d时泪河高度略低于术前，于术后30 d时恢复至术前水平。术后各时点First-NIBUT、Average-BUT与术前对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后10、30 d时鼻颞侧球结膜及角膜缘充血均高于术前（P<0.05），在术后90 d时恢复至术前水平。术后10、30 d时角膜荧光素染色评分与术前对比，差异均有统计学意义（P<0.05），多集中在上方透明角膜切口位置，术后90 d时恢复至术前水平。结论：白内障PHCAO+IOL植入术术后可出现轻微的眼表局部炎症，对泪膜无不可逆性影响。采用Keratograph 5M可以准确、快速、简便的评价眼表、泪膜变化，便于及时给予处理及相应补充治疗措施。

【关键词】 眼表分析仪； Keratograph； 超声乳化； 人工晶体； 泪膜

【Abstract】 Objective：To study the application of Keratograph ocular surface analyzer before and after cataract surgery.Method：95 cases （95 eyes）with surgical treatment of cataract in our hospital were selected from December 2015 to May 2016，they were given PHCAO+IOL implantation treatment（phacoemulsification combined with intraocular lens implantation）.The lower eyelid central tears river height， non invasive tear film rupture time， conjunctival hyperemia scores， limbal hyperemia scores and corneal fluorescein staining scores on preoperative，postoperative 10，30 and 90 days at each time point were observed by Keratograph ocular surface analyzer.Result：There was no statistical significance difference at each time point in lower eyelid central tears river height（P>0.05）.The height of the lacrimal river after 10 d was slightly lower than that before operation， and the level after 30 d recovered to the preoperative level.There was no significant difference in First-NIBUT and Average-BUT between preoperative and postoperative points（P>0.05）.At 10 and 30 d after operation，the hyperemia of nasal temporal bulbar conjunctiva and corneal hyperemia nasal were higher than that of preoperative （P<0.05），and recovered to preoperative level at 90 d after operation.After surgery 10 and 30 d the corneal fluorescein staining score compared with preoperative，the differences were statistically significant（P<0.05），more concentrated in the top of the transparent corneal incision position，postoperative 90 d recovery to preoperative level.Conclusion：PHCAO+IOL implantation for cataract surgery can occur after mild ocular inflammation， does not affect the tear film.The Keratograph 5M can be accurate， rapid and simple evaluation of ocular surface， tear film changes， easy to give timely treatment and corresponding treatment measures.

【Key words】 Ocular surface analyzer； Keratograph； Phacoemulsification； Intraocular lens； Tear film

First-authors address：The Peoples Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.009

目前，PHCAO+IOL（超声乳化联合人工晶体植入）治疗白内障已日趋成熟，并且因手术切口小、炎症反应轻、视力恢复快等特点被人们认可、接受[1]。但由于术前麻醉药物的应用，显微镜灯光在术中导致的眼表损伤，操作中出现的机械性损伤等因素，也可引起术后的眼表并发症[2]。文献[3]报道，Keratograph 5M眼表分析系统能够通过测量下睑中央泪河高度，非侵袭式泪膜破裂时间，结膜充血评分，角膜缘充血评分，角膜荧光素染色评分等评价白内障术后眼表、泪膜的变化，便于及时处理及予以相应的补充治疗措施。因此，本文选取本院自2015年12月-2016年5月以来，于本科手术治疗的白内障患者95例临床资料，旨在研究白内障手术前后Keratograph眼表分析仪的应用，为制定白内障科学、合理、规范的检诊治疗措施提供进一步理论依据，全文如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2015年12月-2016年5月以来本科手术治疗的年龄相关性白内障患者95例（95眼）临床资料，其中男49例，女46例；年龄54～77岁，平均（65.32±7.73）岁。排除标准：近期应用如非甾体类抗炎药、皮质类固醇药物、人工泪液等对泪膜稳定性、泪液分泌有影响的药物及其他眼部用药史者；近两周内应用角膜接触镜者；糖尿病、甲状腺疾病者；眼烧伤、眼外伤、眼科手术既往史者；药物、外伤及其他原因导致的白内障者；痛风、类风湿性关节炎等免疫性疾病者；入组未全程随诊者。本次试验已通过医院伦理委员会论证批准实施，所有患者皆自愿签署知情同意书自愿参与本次试验。

1.2 治疗方法 术前2 d所有患者均予可乐必妥预防感染，4次/d，1滴/次，术前2 h均予托吡卡胺散瞳，丙美卡因表面麻醉下实施PHCAO+IOL植入术。自11点位予透明角膜切口（自闭式2.2 mm），自角膜缘内3点位予辅助切口，经Alcon Infinity超声乳化仪予同轴侧超声乳化术，于术中将人工晶状体（后房型）植入。术后典必殊常规滴眼，术眼4次/d，连续3周，普拉洛芬滴眼、贝复舒滴眼，4次/d，连续1个月。

1.3 检查方法 采用Keratograph 5M眼表分析仪观察术前、术后10、30、90 d各时点患者泪膜的非侵袭式破裂时间、下睑中央的泪河高度、结膜的充血评分、角膜荧光素的染色评分、角膜缘的充血评分。

泪河髙度：设置Keratograph 5M模式为检测患者泪河高度，首先嘱受检者面对操作台安静坐下，将下颌放置在颌托上，使前额紧贴额带，当睁大眼睛向前方直视时，以红外光进行对焦，在红外光拍摄过程中无法对泪河起止点清晰辨别时，则应嘱患者进行1次眨眼后以白色光源完成拍摄，再以左边标尺参照泪河上下界完成下睑中央泪河的高度测量。间隔5 min每眼査3次，取平均值。

泪膜First-NIBUT Average-BUT非侵袭破裂时间：嘱受检者于操作台前安静坐下，将下颌放置在颌托上，使前额紧贴额带，向前方红点注视，于患者的角膜表面进行同心圆红光环投影，再调节操作杆对焦角膜前泪膜并记录，于泪膜图上标以不同颜色明确泪膜破裂的位置，获取泪膜First-NIBUT及Average-BUT。

眼表球结膜、角膜缘充血评分：嘱受检者于操作台前安静坐下，将下颌放置在颌托上，使前额紧贴额带，完全暴露角膜并作同心圆红光环投影，之后嘱患者尽量睁眼直视，并协助撑开其眼睑使球结膜充分暴露，再进行对焦拍摄。

角膜荧光染色评分：采用荧光素钠试纸，蘸1滴无菌生理盐水与患者结膜囊接触，之后嘱患者眨眼以钴蓝光判定其角膜染色，当显示为阳性时，表明患者角膜上皮出现不同程度受损，之后采用Keratograph 5M再进行荧光素染色。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料次采用（x±s）表示，比较采用F检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泪膜非侵袭式破裂时间与下睑中央的泪河高度 患者术后下睑中央各时点泪河高度与术前对比，差异均无统计学意义（P>0.05），术后10 d时泪河高度略低于术前，于术后30 d时恢复至术前水平。术后各时点First-NIBUT、Average-BUT与术前对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 结膜充血评分 术后10、30 d时鼻、颞侧球结膜充血均高于术前（P<0.05），在术后90 d时恢复至术前水平。术后10、30 d时鼻、颞侧角膜缘充血均高于术前（P<0.05），在术后90 d时恢复至术前水平。

2.3 角膜荧光素染色评分 术前角膜的荧光素评分为（1.41±0.42）分，术后10 d为（3.55±1.17）分，术后

30 d为（2.15±0.95）分，术后90 d为（1.63±0.39）分。术后10、30 d时角膜荧光素染色评分与术前对比，差异均有统计学意义（F=4.141，P<0.05），多集中在上方透明角膜切口位置，术后90 d时恢复至术前水平。

3 讨论

目前，PHCAO+IOL（白內障超声乳化摘除+人工晶状体联合植入）属于现阶段有效治愈白内障以及重建视功能的首选治疗方案，PHCAO+IOL植入术具有手术损伤小、炎症反应轻、视力恢复快、医源性散光细微等特点，已在临床获得充分肯定[4-5]，但仍有文献[6]报道PHCAO+IOL植入术后患者有烧灼感、干燥感、异物感及视物模糊等表现。有研究表明，青光眼手术、白内障手术、角膜屈光术等眼部手术会对术眼眼表以及泪膜产生不同程度的影响，引起包括泪液分泌降低、泪液蒸发加快等表现[7]。

据文献[8]报道，白内障手术影响眼表及泪膜主要包括两方面，其一即手术所致，因角膜具有非常丰富的感觉神经，均来源于三叉神经的眼支，自角膜缘可形成神经丛，实施PHCAO时主要选择颞侧作透明的角膜切口，便于切断该区域内角膜缘位置的神经纤维，从而导致切口周围出现乙酰胆碱及神经纤维的胆碱酯酶运输障碍，局部的角膜知觉受其影响最终表现为泪膜、眼表改变。同时，术中操作时出现的超声能量损伤、机械性损伤也可损害角膜上皮。此外，手术创伤也可引发眼表的局部炎症，进而出现干眼症状。其二即药物因素所致，如：在手术中采用表面麻醉后将导致角膜的知觉减退、泪膜的稳定性下降、角膜上皮出现点状剥脱。再者，术后的糖皮质激素应用以及滴眼液内所含的防腐剂也均可损伤眼表、泪膜[9]，造成医源性干眼。

以往测量泪液分泌量常用具有侵袭性操作的Schirmers I test试验，通过刺激眼表引起泪液的反射性分泌，对测试人员、检测环境均需有较高要求。相较之下，泪河高度不仅能够帮助准确判定泪液的分泌情况，而且也不会由于滤纸等刺激性因素导致泪液的反射性分泌，所得结果同泪液基础性分泌更为接近[10]。以往检查泪河高度主要于裂隙灯下对下睑中央的泪河高度进行估量，不仅操作困难，而且也会出现较大误差。而在本文研究当中，选择Keratograph 5M对泪河高度进行测量，采用穿透摄像、红外对焦能够使泪河白光清晰显示，并且不会出现反射性溢泪，在下睑泪河被迅速拍摄的同时，也将泪液所受剌激控制到最小，之后保存图片以自带的标尺功能再予测量，具有可重复、简便、易行等特点[11-12]，如患者術后10 d至术后1个月内下睑中央的泪河高度与术前对比无明显差异，则表明在PHCAO+IOL术选择小切口不会影响术后的泪液分泌量。同时，由于手术切口选择11点方位，切口方向与神经走行呈基本平行状态，神经纤维的离断也较少，因此对神经损伤的程度也相对较轻[13-14]。结膜充血属于直接性的眼表炎症，PHCAO+IOL术后能够导致术眼在一定时间内出现非感染性的炎症。据相关文献报道，PHCAO+IOL所致的炎症能够持续到术后1～2个月，而6.0 mm切口下PHCAO+IOL较9.0 mm切口所致的上述炎症反应更轻，所以临床实际操作中也应将小切口作为首选。此外，通过对结膜充血进行评估，能够判定患者术后的炎症恢复，参照裂隙灯下结膜充血的观察作分级是以往常用的方法[15]，而Keratograph 5M则采取白光拍照系统进行自动分级，可以直接给出患者鼻侧、颞侧充血分数及平均值，较人为操作更为简便、客观。

本文研究当中，术后10、30 d时鼻、颞侧球结膜充血均高于术前，在术后90 d时恢复至术前水平。术后10、30 d时鼻、颞侧角膜缘充血均高于术前，在术后90 d时恢复至术前水平。术后10 d时明显充血情况下充血评分也仅为2.4分上下，介于轻度的弥慢性充血与局部严重充血之间。而术前的充血也已达到轻度的弥慢性充血水平，不难看出手术后充血情况无明显加重，且角膜缘充血略微高于术前，球结膜充血在术后30 d时已接近术前水平，说明患者术后30 d仅出现轻微炎症，可能与手术切口有关。

泪膜的破裂时间能够对泪膜稳定性给予客观反映，但测量准确度常受到操作的规范性及湿度、温度等环境因素影响[16]。目前，临床测量泪膜的破裂时间主要有非侵袭式、侵袭式两种方法，其中侵袭式属于荧光素染色传统方法，在加入荧光素、荧光素的剂量浓度方面都缺乏统一、规范的标准，适用单纯的干眼排查，虽然具有操作简单的特点，但尚缺乏规范性，且可靠性较低[17-18]。在本文研究中采用Keratograph 5M进行First-NIBUT测量，患者PHCAO+IOL术后10 d、1、3个月泪膜的破裂时间First-MBUT、Average-NIBUT与术前对比，差异均无统计学意义（P>0.05），进一步肯定了Keratograph 5M的临床应用，同时还可能与在术后2周即开始予激素类眼水改善眼表有关[19]。

荧光素染色为眼表损害的标准检测法，与裂隙灯的钴蓝光配合使用，能够观察到角膜以及结膜上皮受到的损害。由于角膜的上皮细胞能够分泌黏蛋白，能够使角膜表面由疏水性向亲水性转换[20]。角膜的荧光染色有增多表现，表示角膜的上皮受损害，进而黏蛋白分泌逐渐减少，对泪膜稳定产生严重影响。

此外，本文选择Keratograph 5M对泪膜、眼表检查，观察到PHCAO+IOL术后10、30 d时眼表多为结膜的混合充血，同时角膜的荧光素染色较术前明显升高，于术后30 d可基本恢复。但泪膜的非侵袭式破裂时间、下睑中央的泪河高度比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明PHCAO+IOL不会严重影响泪膜的稳定性，在术后90 d时各检查项目也能恢复达到术前水平，未见眼表炎症，泪膜、眼表均可恢复为术前状态。

综上所述，白内障PHCAO+IOL植入术术后可出现轻微的眼表局部炎症，对泪膜无不可逆性影响。采用Keratograph 5M可以准确、快速、简便地评价眼表、泪膜变化，便于及时给予处理及相应补充治疗措施。

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（收稿日期：2016-09-22） （本文编辑：周亚杰）