某院肠杆菌科细菌分布与耐药性分析

李迎军，马各富，艾江华，李滢超

昆明医科大学第二附属医院石林天奇医院检验科，云南昆明 652200

肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界中。临床送检标本分离的病原菌中，肠杆菌科细菌占很大比例，是医院主要的致病菌[1]，可引起呼吸系统、泌尿系统、腹腔、血液系统等多个系统或部位的感染[2]。近年来，细菌耐药现象日趋严重，抗菌药物的合理应用仍是控制细菌感染性疾病的重要手段，持续进行细菌耐药性监测是医院必须重视的问题[3-4]。因此，本研究对本院近3年来分离、检出的肠杆菌科细菌进行回顾性分析,以便更好地了解本院肠杆菌科细菌的分布及耐药性，为临床合理选择抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集2016年1月1日至2019年1月1日本院临床各类标本中分离出的2 440株肠杆菌科细菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。

1.2仪器与方法 标本接种、培养、分离、鉴定均按照《全国临床检验操作规程》进行操作，菌种鉴定及药敏试验采用山东鑫科B50全自动血培养仪和细菌鉴定/药敏分析仪及配套的随机体外诊断复合板试剂盒进行检测。并用纸片扩散法(Kirby-Bauer法)对某些抗菌药物进行补充测定。药敏试验的判断和结果解释依据药敏试验执行标准[美国临床实验室标准化协会(CLSI)2017版文件]进行耐药性分析。

1.3判断标准 肠杆菌科细菌满足以下任意一项条件即可判断该菌为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)：(1)对任意一种碳青霉烯类抗菌药物耐药，亚胺培南、美罗培南或多立培南的最低抑菌浓度(MIC)≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2 mg/L(天然对亚胺培南非敏感的细菌，如摩根摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属，需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MIC)；(2)产碳青霉烯酶。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6统计软件进行分析，计数资料以率或例数表示。

2 结 果

2.1临床分布 2016年1月1日至2019年1月1日共收集临床病原菌4 217株，其中革兰阴性菌3 236株。革兰阴性菌其中分离肠杆菌科细菌2 440株。革兰阴性菌占全部检出细菌的76.7%，检出的肠杆菌科细菌占革兰阴性菌的75.4%，检出的肠杆菌科细菌占全部细菌的57.9%。

2.1.1标本分布 分离的肠杆菌科细菌的标本构成以痰液(35.1%)为主，其次为尿液(27.2%)、分泌物(12.6%)、脓液(11.6%)、血液(9.6%)、肺泡灌洗液(2.2%)、胆汁(0.9%)、其他(0.8%)。

2.1.2科室分布 分离的肠杆菌科细菌在科室分布上，呼吸内科占22.0%(537株)、普外泌尿科占19.4%(473株)、康复医学科占14.9%(363株)、消化内科占9.7%(236株)、内分泌神经内科占7.6%(186株)、骨科神经外科占6.8%(167株)、综合科占5.9%(145株)、儿科占5.1%(125株)、门诊占4.3%(105株)、心内科占3.3%(80株)、妇产科占0.9%(23株)。

2.2肠杆菌科细菌分布变化趋势 2016-2019年每年肠杆菌科细菌分别检出695、797、948株，检出数呈逐年上升趋势，但构成比大致相同。超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性的肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌。CRE共检出9株，其中康复医学科6株，呼吸内科2株，普外泌尿科1株。2 440株肠杆菌科细菌中构成比位于前两位的细菌是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，分别占25.5%和17.2%，其次是阴沟肠杆菌和奇异变形杆菌，分别占14.9%和9.2%。见表1。

2.3肠杆菌科细菌的耐药性分析 肠杆菌科细菌总体耐药率高，对检出率最高的4种肠杆菌科细菌进行耐药性分析，其中大肠埃希菌耐药情况较严重。大肠埃希菌对氨苄西林、阿莫西林、头孢唑林、哌拉西林耐药率较高，分别为86.8%、82.6%、72.7%、70.6%，肺炎克雷伯菌对氨苄西林、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛耐药率较高，分别为94.2%、98.8%、53.2%、46.8%，阴沟肠杆菌对头孢唑林、头孢西丁、头孢呋辛耐药率较高，分别为98.0%、88.0%、54.0%，奇异变形杆菌对呋喃妥因、头孢唑林、氨苄西林、环丙沙星耐药率较高，分别为85.0%、79.0%、68.0%、65.0%。肠杆菌科细菌总体对碳青霉烯类药物、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、第4代头孢类药物的耐药率较低，见表2。

表1 肠杆菌科细菌构成

表2 4种主要肠杆菌科细菌的耐药性分析(%)

续表2 4种主要肠杆菌科细菌的耐药性分析(%)

注：-表示未进行检测。

3 讨 论

2016年1月1日至2019年1月1日本院共分离2 440株肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌检出数呈逐年上升趋势,检出的肠杆菌科细菌主要以大肠埃希菌(25.5%)、肺炎克雷伯菌(17.2%)、阴沟肠杆菌(14.9%)、奇异变形杆菌(9.2%)为主，与文献[5]报道相一致。标本分布主要以痰液(35.1%)为主，其次为尿液(27.1%)、分泌物(12.6%)、脓液(11.6%)、血液(9.6%)，其构成比与其他地区细菌耐药性监测数据大体一致[6-9]，但细菌构成比变化存在着地区差异，所以分析本地区肠杆菌科细菌临床标本分布特点，能为本院因肠杆菌科细菌所导致的感染提供治疗依据。

肠杆菌科细菌是引起下呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染的常见致病菌，本院分离菌株在科室分布上，主要以呼吸内科(22.0%)、普外泌尿科(19.4%)、康复医学科(14.9%)、消化内科(9.7%)为主。随着抗菌药物在临床的广泛应用，抗菌药物的耐药率不断增加，多重耐药肠杆菌科细菌不断出现，而ESBLs的产生与临床广谱抗菌药物的不合理使用相关[10]。本院ESBLs阳性的肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌。CRE共检出9株，主要集中在康复医学科、呼吸内科、普外泌尿科，原因为以上科室的患者大多抗菌药物使用时间长、免疫力低下、住院时间长、存在创伤或侵入性风险，故CRE检出率高[11]。针对产ESBLs细菌，临床用药往往首选碳青霉烯类药物[12-13]，这提示医院还需要重点关注在治疗病原菌过程中CRE的产生[14]。

本院肠杆菌科细菌总体耐药率较高，对青霉素类药物、头孢唑林、头孢呋辛的耐药率较高，对氟喹诺酮类药物耐药率为17.0%～65.0%，对头孢他啶和头孢吡肟耐药率为3.0%～29.1%，对氨基糖苷类药物阿米卡星及碳青霉烯类药物厄他培南和亚胺培南耐药率低于10.0%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率为1.0%～17.0%，与文献[15-16]报道相似。由此可见，本院肠杆菌科细菌对青霉素类、头孢类药物的耐药率较高，临床用药应尽量避免，可选用耐药率低的药物进行治疗。

综上所述，细菌耐药性变迁是一个长期、持续的过程，应该坚持定期进行细菌耐药性监测，有助于耐药菌株的及时检出，并为临床医生合理使用抗菌药物提供理论依据。医院内感染控制的管理，可以根据最新监测数据，及时调整或更换新的方案，采取控制措施，控制不合理药物的使用，防止碳青霉烯类耐药菌的扩散和蔓延，预防院内感染发生。