超声在诊断孕早期中枢神经系统畸形中的应用价值

王 莉，张晓平

1．陕西省榆林市榆阳区妇幼保健院超声科，陕西榆林 719000；2．陕西省渭南市大荔县医院产科，陕西渭南 715100

目前临床上常规需对孕早期(11～13孕周)人群进行超声检查，因为此时可以确定孕龄、胚胎的数量和位置等[1]。由于超声诊断技术水平的提高和人们筛查意识的增强，孕期前3个月检测到胎儿畸形的概率明显增加[2]。超声评估胎儿脑部发育的途径包括经腹和经阴道检查，通常前者多用于常规筛查，后者则在必要时进行补充。虽然经阴道超声无法像腹部超声一样可自由操纵探头，但其更靠近胎儿从而可以获得更为清晰的图像，在疑似畸形的病例中可提供详细的补充信息[3]。本文旨在评价超声(包括经腹超声及经阴道超声)在诊断孕早期胎儿神经系统畸形中的应用价值，以期为临床的诊疗提供一定的借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究时段为2016年3月至2018年8月，研究对象为此时间段内至榆林市榆阳区妇幼保健院就诊且行常规孕早期筛查的孕妇，总计2 215例。孕妇均处于孕早期；年龄19～42岁，平均(30.2±1.5)岁；单胎妊娠2 020例，双胎妊娠190例，三胎妊娠5例；胎儿总计2 415例。本研究所有操作及相关内容均经该院伦理委员会审核通过，并获得孕妇本人同意。

1.2方法 采用美国GE Voluson E10彩色多普勒超声系统对研究对象进行常规的产前检查，经腹部探头频率为2.0～6.0 MHz，对经腹超声检查怀疑神经系统畸形的研究对象转为经阴道超声检查(探头频率为6.0～8.0 MHz)。检查过程中首先整体上检查母体的子宫及附件、胎儿位置等，之后详细评价胎儿的颅部结构(包括前额形态、颅内结构、脑室、头围、脉络丛、胼胝体、小脑延髓池、透明隔、头面部器官发育)、胎盘、羊水、四肢等，反复调整探头位置仔细确认并记录。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行数据的处理与分析，计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验，将孕早期的超声检查结果与引产及孕中晚期的超声检查结果进行比较，计算相应的灵敏度和特异度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1神经系统畸形发生率 2 415例胎儿中有20例经超声诊断为神经系统畸形，占0.83%。图1为正常的胎儿颅脑超声检查冠状位与矢状位图像；图2为神经系统畸形胎儿的检查图像。

注：A为冠状位；B为矢状位。

图1正常胎儿颅脑超声检查图像

2.2超声检查的灵敏度和特异度 各种神经系统畸形中，最常见的类型为脑膨出(5例)和开放性脊柱裂(5例)，其余分别为脑室扩张(3例)、露脑(3例)、无脑(2例)、前脑无裂畸形(2例)。所有孕早期超声检查显示为神经系统畸形的患儿经引产或孕中晚期的观察均证实为神经系统畸形；孕早期检查为阴性的患儿，中晚期筛查新增4例神经系统畸形患儿，分别为前脑无裂畸形1例、开放性脊柱裂2例、脑膨出1例。由此计算超声检查孕早期胎儿神经系统畸形的灵敏度为83.3%，特异度为100.0%。

注：A为露脑；B为前脑无裂畸形；C为开放性脊柱裂；D为脑膨出。

图2神经系统畸形胎儿超声检查图像

3 讨 论

3.1孕早期常见的胎儿神经系统畸形及超声表现

3.1.1露脑及无脑畸形 胎儿表现为脑组织缺乏皮肤及颅骨覆盖，直接暴露于具有神经毒性的羊水中，导致组织溶解及神经功能损害，12%病例伴有其他发育异常[3]。露脑在超声检查下被描述为“米老鼠征”，两侧的脑裂半球在羊水中自由悬挂；孕中期可见无脑畸形呈现“青蛙眼睛征象”。虽然超声对于露脑及无脑胎儿的诊断率接近100%，但有研究显示实际诊断率仅为70%，与超声医师的技术水平有关[4]。

3.1.2前脑无裂畸形 单叶脑结构通常与严重的颅骨和面部缺陷相关；超过2/3的病例与染色体异常有关[5]。在孕早期，轴向平面中两个脉络丛的可视化被描述为蝴蝶征，若此征象缺失则对前脑无裂畸形的诊断具有较高的价值[6]。在早孕期可借助三维超声对此畸形进行早期筛查和诊断。

3.1.3脑膨出 脑膨出是由于神经管缺陷，颅内结构在颅骨缺损处突出表面形成，临床发病率为1/5 000,65%胎儿伴有其他畸形[7]。大多数患儿可于轴位或矢状位超声视图上检测到，显示与大脑连续的囊性病变。通过观察轴向平面中的缺损，可以将颅脑膜膨出(仅脑膜突出，约占37%)和脑膨出(脑组织同时突出)进行区分。三维超声有助于清晰地显示缺陷，该病在孕期前3个月检出率约为80%。

3.1.4开放性脊柱裂 开放性脊柱裂在临床上的发病率约为5/10 000，最主要的原因是由于妊娠第5、6周时神经管未闭合所致，之后发生脑组织改变及脊髓发育异常，同时在羊水神经毒素作用下最终使神经功能受损。为了提高孕早期开放性脊柱裂的检出率，诸多学者已经提出了不同的超声标记，包括颅骨形状和大小的异常以及后颅窝的异常等[6]。在妊娠6个月时可见胎儿的额骨呈现扇形，这可能是脑脊液漏的早期征兆，因为开放性脊柱裂的胎儿在孕早期可见颅内液体减少(称为“干脑征”)。

3.1.5胼胝体发育不良 胼胝体对脑连合至关重要，胼胝体发育不良的发生率为0.3%～0.7%[7]。胼胝体最早可于16周时在超声检查中发现，女性胎儿可提早1周。然而，孕早期不应将未检测到的胼胝体作为胼胝体发育不良的征象，因为绝大多数胎儿在18～25周时均可见到胼胝体。胼胝体发育不良的超声表现为缺乏透明腔隔膜以及侧脑室泪滴状结构，在孕后期可见后角增大。

3.1.6第四脑室孔闭塞综合征 临床发病率约为1/30 000，孕早期超声检查中可见小脑蚓部发育不全、小脑延髓扩大及侧孔闭锁，从而出现不同程度的阻塞性脑积水。典型表现为第四脑室与小脑池之间缺少分隔隔膜，该综合征亦常见于染色体畸变及其他异常病变的胎儿中。有研究亦报道，妊娠14周时脑干-蚓角增大可作为该病的有效标记[8]。

3.1.7脑室扩张 大多数脑室扩张出现于妊娠的中后期，虽然仍可以参考胎儿早期的管室系统相关数值，但需要谨慎操作，因为胎儿大脑仍然会继续发育，轻度的脑室扩大可能属于正常范围。同时有研究报道，孕早期脑室的大小与染色体的异常有关[9]；在某些情况下，导水管的狭窄亦可表现为孕早期较为严重的脑室扩张。

3.2孕早期超声诊断神经系统畸形的价值和局限性 本研究中孕早期三维超声检查胎儿神经系统畸形的发生率为0.83%，这与文献[10]中的报道结果基本一致。虽然本研究结果显示超声诊断的灵敏度和特异度较高，但漏诊的情况依然存在，多是由于羊水少导致无衬托或羊水过多等使得胎儿沉于宫腔后壁，从而影响了早期超声检查结果。临床上仍然需要结合多种检查手段，如MRI等进行综合评价，尤其是超声检查中可疑的对象，需要加强对其的随访，及时发现异常，为孕妇提供科学的医疗建议；另一方面，需要强化对超声医师的培训，以保证诊断的准确性[11]。

综上所述，三维超声能够较为可靠、准确地对孕早期胎儿的神经系统畸形进行筛查，但仍有必要结合孕中晚期的超声检查结果综合评估。常规对11～13孕周的孕妇进行超声检查，可于早期发现大部分胎儿中枢神经系统畸形，以便及早终止妊娠，减轻对孕妇身体的伤害[12]。