3种检测方法在不同人群结核潜伏性感染诊断中的应用价值*

代佳伟,张 米,谢 祺,高 丽

云南省传染病医院/云南省艾滋病关爱中心检验科,云南昆明 650301

结核病严重危害人们健康，病死率仅次于艾滋病(AIDS)，一直被列为我国重大传染病[1]。结核潜伏性感染(LTBI)是宿主感染结核分枝杆菌(MTB)后尚未发病，无活动性结核的临床表现、影像学改变或细菌学证据的一种特殊状态[2-5]。WHO报道,在全球3 500万人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者中,至少1/3为LTBI,而HIV阳性的LTBI者发展为活动性肺结核的可能性是HIV阴性LTBI者的30倍[6]。因此，对HIV感染人群的LTBI进行控制已成为消灭结核过程中亟须解决的问题[4,7]。寻找快速、有效的诊断方法并对LTBI者进行预防性治疗日益成为结核病防治研究的热点。为此，本研究对云南地区不同人群LTBI情况进行检测，并对相应的检测方法进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择既往未诊断结核病的HIV感染者/AIDS患者121例、医务人员63例和健康体检者50例，所有研究对象均无咳嗽、低热、盗汗等活动性结核感染症状。

1.2仪器与试剂 MTB相关γ-干扰素(IFN-γ)定量检测试剂盒(TB-IGRA，武汉海吉力生物科技有限公司)，T-SPOT.TB试剂盒(英国牛津Immunotec公司)，结核菌素试验(PPD)试剂(北京祥瑞生物制品公司)，雷杜3900酶标仪等。

1.3方法 PPD皮试：采血后于研究对象前臂皮内注射PPD 0.1 mL(5 IU)，72 h后用直尺量取硬结直径并记录。结果判定：硬结直径<5 mm为(-)，5～<10 mm为(+)，10～<20 mm为(++)，≥20 mm或有明显水泡、溃疡为(+++),在本试验中以直径≥10 mm或有明显水泡、溃疡为阳性。两种试剂盒的所有操作均严格按照试剂盒的说明书进行。结果判断：(1)TB-IGRA以测试管减去本底对照管≥0.35 IU/mL且≥N/4本底对照管判为TB-IGRA阳性。(2)T-SPOT.TB结果判定。阴性对照孔斑点数为0～5个时，抗原A或抗原B检测孔计数减去阴性孔计数≥6判为阳性；如果阴性对照孔斑点数≥6，抗原A或抗原B检测孔斑点数≥2倍阴性孔斑点数则判为阳性。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料以率或例数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两种体外IFN-γ检测结果与PPD皮试结果比较 将所有研究对象的体外IFN-γ检测结果(TB-IGRA、T-SPOT.TB)与PPD皮试结果进行比较，PPD、T-SPOT.TB及TB-IGRA阳性率分别为24.4%(57例)、21.8%(51例)、21.8%(51例)，PPD阳性率稍高，用R×C列联表的χ2检验进行分析，差异无统计学意义(χ2=0.585，P>0.05)。

2.23组人群各检测方法的检测结果比较 应用PPD、T-SPOT.TB、TB-IGRA 3种方法对HIV感染者/AIDS患者、医务人员、健康体检者进行检测，医务人员PPD的阳性率高于HIV感染者/AIDS患者、健康体检者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组人群各检测方法的检测结果比较[%(n/n)]

2.33种方法的一致性检验 以PPD、T-SPOT.TB、TB-IGRA 3种方法中任意一种方法为基础，与其他两种方法的任意一种进行一致性检验，结果显示任意两种方法的Kappa值为0.40～0.75(P<0.05)。PPD与T-SPOT.TB的Kappa值为0.519；TB-IGRA与T-SPOT.TB的Kappa值为0.699；PPD与TB-IGRA的Kappa值为0.543。见表2～4。

表2 PPD与T.SPOT-TB的检测结果(n)

表3 TB-IGRA与T.SPOT-TB的检测结果(n)

表4 PPD与TB-IGRA的检测结果(n)

3 讨 论

LTBI没有特异性的症状和体征，目前尚缺乏统一的方法和金标准对其进行诊断。为提高LTBI的检验效能，本研究应用3种检测方法对不同人群进行检测，并对其感染情况进行分析。

本研究中，受检人群以HIV感染者/AIDS患者为主(占51.3%)，应用PPD、T-SPOT.TB及TB-IGRA对所有入组对象进行检测，3种方法阳性率分别为24.4%、21.8%、21.8%。同时，应用3种方法对各组人群进行检测发现，HIV感染者/AIDS患者的总体阳性率较低，可能由于T-SPOT.TB和TB-IGRA采用的是IFN-γ释放试验，其原理是基于患者特异性细胞免疫的一种细胞免疫诊断方法，HIV感染者/AIDS患者总体免疫功能较低，其受特异性抗原刺激后反应缓慢或较弱，不足以将结果判定为阳性，从而导致总体阳性率较低，在临床应用时需综合判断。

应用PPD同时对3组人群进行检测，差异有统计学意义(P<0.05)，且医务人员的阳性率高于HIV感染者/AIDS患者、健康体检者。医务人员作为高危人群，阳性率较高，为46.0%，低于肖松生等[8]报道的55.6%。可能是因为发展中国家的结核病患病率较高，到医院就诊的结核病患者仍较多，医务人员与活动性结核患者近距离接触的机会较多，虽然采取了相应的防护措施，但由于长期与患者密切接触，难免发生LTBI。本院作为传染病专科医院，LTBI在传染病区工作人员中发生率较高，在日常工作中，需要严格执行医院感染防控措施，加强宣传教育和监督管理，同时需要对检测阳性者做好追踪随访，密切观察LTBI是否发展为活动性结核。结核菌素为混合蛋白，与卡介苗等非结核分枝杆菌之间也能发生反应，导致在结核的诊断过程中出现假阳性，而在某些特殊人群(受到免疫抑制的影响)中易出现假阴性。同时，该试验主要依靠医务人员的主观判读，存在一定的误差，导致诊断结果不够准确。有研究显示，HIV感染者免疫功能低下，使PPD诊断结果存在较大偏差，而T-SPOT检测结果更为可信[9]。

应用T-SPOT.TB、TB-IGRA同时对HIV感染者/AIDS患者、医务人员及健康体检者进行检测，HIV/AIDS患者阳性率较低，但差异无统计学意义(P>0.05)。同时将任意两种方法进行一致性评价，一致性尚可。其中TB-IGRA操作方法较T-SPOT.TB相对简单，耗时较短，并可进行定量检测。TB-IGRA试剂盒国产化后，成本大为降低，适合应用于基层医疗机构，对结核的诊断具有重要的应用价值。

虽然LTBI者无传染性，但当机体免疫力降低时，会导致MTB大量增殖，发展为活动性结核，并发全身播散性结核，尤其是引起结核性脑膜炎[10-12]。对LTBI者进行筛查和预防性用药,是控制和预防结核病流行的一项重要策略,将T-SPOT.TB、TB-IGRA、PPD综合应用于不同人群LTBI的早期诊断，是减少活动性结核发生的有效途径。