1例重型颅脑损伤后吞咽障碍患者的康复护理体会

颜娜，蒋锦悦，邓丽，庞丽，吕梅芬

（曲靖市第一人民医院康复科，云南曲靖 655000）

神经源性吞咽障碍，是由包括脑卒中、颅脑损伤、帕金森病、脑瘫、重症肌无力等神经性疾病所致[1]，常引起误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良及吞咽障碍,导致患者进食方式发生巨大变化,并带来相关心理问题[2]。颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的严重程度及预后主要根据格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）进行评定，分为重度损伤（3～8分），中度损伤（9～11分）和轻度损伤（12～14分）[3]。吞咽障碍在重型TBI发展过程中很常见[4]，意识认知障碍、机械通气、气管切开及留置胃管等均对患者的吞咽功能造成了严重影响[5]。据报道，全球每年约有6900万人因各种原因遭受TBI[6]，有很高的致残率和致死率，患者遭受着巨大的身心压力，家庭背负沉重的经济重担，特别是重型TBI更加剧了这一世界公共健康问题的严重性，给社会的医疗保障带来巨大的挑战[7]。该院康复医学科2019年6月20日收治了1例重型TBI后吞咽障碍患者，通过住院期间实施相关吞咽专科护理，患者吞咽障碍好转并恢复，现将护理体会报道如下。

1 病历资料

1.1 神经外科ICU病区

患者男，50岁，已婚，农民，于2019年6月2日不慎从3米高的脚手架上坠落，跌伤头部伴昏迷1 h后，以“脑外伤”收入神经外科ICU病区。受伤后患者持续昏迷，未进食饮水，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压164/103 mmHg，深昏迷，GCS 3分，刺痛无睁眼，无肢体反应，对光反射消失，颈抵抗阳性，全身肌力降低，肌力0级。急诊头胸腹部CT显示左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，左侧额颞顶枕叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血；右侧枕骨骨折，第4脑室少许积气，右乳突积血；右肺中叶模糊影，考虑肺挫伤；双肺后胸膜下渗出；右侧多根肋骨骨折，第1、2腰椎右侧横突骨折。当天在全麻下行“左侧额颞顶枕部脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术+颅骨去骨瓣减压术+气管切开术”。患者术后给予止血、营养神经、保护胃黏膜、防治脑水肿、预防癫痫、维持水电解质平衡，防治并发症等对症治疗与护理。

1.2 康复医学科病区

为进一步康复治疗，2019年6月20日患者转入康复医学科，以“多发性大脑挫裂伤”收住，患者昏迷，GCS 3分，气管切开，有咳嗽咳痰，四肢无自主活动，留置胃管、尿管。与2019年6月10日CT检查对比：左侧额顶枕颞部硬膜下血肿清除术后；左额部硬膜下薄层积血，左额颞叶多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，较前均有所吸收，软化；右枕骨骨折，右枕部硬膜外血肿较前吸收；双肺渗出较前增多，双肺下叶膨胀不全，双胸腔少量积液较前稍有吸收，右侧多根肋骨骨折。入院诊断为：左侧额颞顶枕叶多发性大脑挫裂伤，重症肺炎，吞咽障碍。经过一系列的综合护理，患者在收入康复医学科的第92天，可经口正常饮食。

2 护理方法

2.1 意识认知功能评估

患者入院当天给予GCS及Rancho Los Amigos认知功能评估（Rancho Los Amigos level of cognitive functioning，RLA）量表，了解其意识和认知功能，入院时的低GCS评分和低RLA是影响吞咽障碍的危险因素[5]。GCS通过三方面（睁眼、言语、运动）来评估，总分15分。RLA有8个等级，通过患者对刺激及外界环境的反应来评估，包括从无反应（Ⅰ级）到有目的的反应（Ⅷ级）[8]。入院后每日查房，护士与医生共同评估患者意识认知功能，患者意识状态变化时间为：6月20日起昏迷，6月25日起昏睡，6月30日起嗜睡，7月15日起清醒。患者入科时、吞咽功能改善中期、吞咽功能恢复后，GCS评分分别为3分、11分、15分；RLA分级分别为Ⅰ级、Ⅵ级、Ⅵ级。

2.2 吞咽障碍的早期识别与评估

患者入科24 h内，采用科室自制的吞咽障碍筛查评估表对其吞咽功能进行评估。由于患者为重型TBI昏迷患者，无法配合，故优先从吞咽障碍的特征考虑；从促醒阶段开始，当患者意识状态改变时，进行适当的吞咽评估检查与护理。入科评估为：患者昏迷，合作无应答；控制唾液能力不足，表现为有时持续性流涎；舌肌无活动且不能评估舌肌力量；咽反射消失，不能执行咳嗽反射命令；软腭不能上抬。7月15日（入科第25天）评估为：患者清醒，间断合作：唾液控制能力表现为侧躺时流涎；舌肌无活动且不能评估舌肌力量；咽反射消失，不能执行咳嗽反射命令；软腭不能上抬。8月17日（入科第58天）评估为：患者清醒，间断合作；唾液控制能力表现为侧躺时流涎；舌肌运动范围轻微受限，舌肌力量轻微减弱；咽反射为两侧减弱；可完成咳嗽动作但不充分；软腭移动，两侧轻微不对称。进行首次吞咽实验（染料测试），患者进食1号（水）、2号（糖浆）食物不通过（呛咳），3号（糊状）食物通过，遵医嘱给予间歇性经口至食管管饲，但因家属的依从性差，不愿配合使用间歇性管饲，依然采取鼻饲管喂养。8月31日（入科第72天）评估为：患者清醒，合作；其他功能评估同8月17日。染料测试结果为：进食1号（水）食物呛咳，2号、3号食物通过；容积-黏度吞咽测试(volume-viscosity swallow test，VVST) 结果为：性状为布丁状，一口量为10 mL；遵医嘱拔除鼻胃管，行间歇性经口至食管管饲补充营养水分。9月20日（入科第92天）评估为：患者清醒，合作；唾液控制无异常；舌肌活动范围完整，无异常；舌肌力量无异常；咽反射无异常；可用力咳嗽，但音质嘶哑；软腭活动无异常。染料测试结果为：1号、2号、3号食物均通过；V-VST结果为：性状为水，一口量为10 mL；可经口正常饮食。

2.3 冷热交替冲洗式口腔护理

适用于洼田饮水试验3级以上吞咽障碍或重症患者（昏迷、气管插管、气管切开）。入科初期该患者牙关紧闭，用棉签行“K”点刺激或备无菌开口器，协助患者打开口腔。连接吸引式牙刷与吸引装置，使用4℃和38℃左右的生理盐水各1瓶，首先用温生理盐水冲洗装置，调节负压40.0～53.3 kpa，调节滴数80滴/分，利用负压一边冲洗一边刷牙，同时吸干净口腔内的冲洗液及分泌物，最后用冷盐水拂刷唇、舌、腭等面，2次/d，诱导吞咽及防止误吸；刷牙的同时给予患者触觉刺激，牙龈刷擦刺激、舌刷擦刺激等均可提升口腔的感知觉，协调运动恢复[9]。

2.4 冰刺激

操作者为该科吞咽专科护士，在言语治疗师的配合下，康复初期用“K”点刺激或压舌板帮助患者打开口腔，随着患者意识认知状态改变，患者可配合操作者。方法为[4]：用冰过的不锈钢长柄小勺刺激面颊口唇周围，每次接触皮肤时间2～5 s；用冰棉签刺激口腔内双颊和舌面、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，大范围、长时间地接触刺激部位，并慢慢移动棉签前端，左右交替，治疗时间为10 min/d，5 d/周。

2.5 间歇性经口至食管管饲护理

间歇性经口至食管管饲是一项胃肠内营养新技术，是指在患者每次进食前将导管经口插入食管，通过导管用注射器将食物、水或药物注入，注完后即可拔出导管。相较于留置胃管常造成的胃-食管返流、脱管、堵管、误吸和吸入性肺炎等并发症，间歇性经口至食管管饲较少发生黏膜损伤，置管时会诱发吞咽反射，可使消化道维持正常的生理功能，诱导吞咽协调运动的恢复，手法简单、安全[10]。操作过程：（1）评估患者吞咽功能，详细解释插管的目的及注意事项，插管前做好口腔护理，清洁口腔后采取坐位或半卧位（床头至少摇高30°），根据病情采取渐进式坐起方法，以防患者出现直立性低血压。（2）戴清洁薄膜手套，导管前端用蜂蜜或饮用水润滑，监测血氧饱和度，手持导管前端沿口腔缓缓插入，并向咽后壁推进导管，深度到8～10 cm时，嘱患者做吞咽动作，胃管送入深度25～35 cm，患者无呛咳、憋喘。判断是否误入气管：导管外侧端置于水中，观察有无规律气泡产生。若呼吸时有规律气泡溢出，则提示导管可能误入气道内。（3）使用注射器将流质饮食注入胃管前，先注入20 mL水，如无不良反应再注入准备好的流食，注食前要测量食物温度(以38～41℃为宜)；注食速度50 mL/min，初次注食一般5～10 min注食200 mL，可根据患者病情进行调整；注食频率根据患者营养和消化情况4～6次/d，每次注食的量约200～400 mL，注食完成后再注入适量的水。（4）每次注食结束后，反折胃管，将胃管缓慢拔除，拔除过程中嘱患者深呼吸，在呼吸末时迅速拔除，并嘱患者保持坐位30 min后方可变换体位。（5）用后的导管用水冲洗干净，每周更换2～3根。（6）记录患者的摄入量、出量及营养状态。

2.6 营养管理

患者入院时营养风险筛查评估表（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）总分≥3分及实验室指标表明患者有营养不良的风险。根据吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019版)[11]，监测患者的营养素摄入量和实验室指标（见表1），详细记录，根据监测结果及时调整营养方案。营养素摄入量：总能量为25～35 kcal/kg[12]，蛋白质摄入量为1.0～2.0 g/(kg·d)[13],碳水化合物量为50%～60%[14]，水的参考摄入量为30 mL/(kg·d)。医生和营养师根据患者意识认知状态、营养素摄入量及染料测试和V-VST结果为其制定个性化的营养方案。意识障碍期给予鼻胃管饮食，清醒期给予间歇性经口至食管管饲护理，随着吞咽障碍的改善最终过渡到经口进食。

2.7 摄食训练

（1）对吞咽障碍患者及家属进行健康教育和指导：了解患者需帮助的程度，所需食物的质地和性状，以及食物放在口中的位置，评估患者的体位及姿势，进食的速度和量，评估患者的体力和耐力，家属应熟悉患者的吞咽治疗项目和指导内容。（2）进食的环境：在安静、光照适宜的环境下，进食时禁止讲话，以防影响吞咽。（3）进食体位与姿势：采取对患者吞咽安全、不易导致渗漏和误吸而又不容易引起患者疲劳的体位与姿势。（4）食物的调配：首选的食物是糊状食物，在患者口腔运动障碍期以爽滑稀流质浓稠物，免咀嚼为主；咽期食物以稍稠为主；恢复期以浓稠爽滑食物为主。（5）进食速度及餐具的选择：前一口吞咽完成后再进食下一口，餐具选用浅口钝边，匙柄较长，容量5～10 mL的匙为主。（6）一口量：该患者一口量为10 mL布丁状食物，后期为10 mL水状食物。（7）吞咽方式：针对患者口腔内的残留，嘱患者空吞咽，直至食物残留干净。（8）对患者经口进食过程严密观察并记录。

3 小 结

通过对1例重型TBI后吞咽障碍患者实施相应的吞咽康复护理，92 d后患者经口进食。参照Bremare等[5]研究的重型TBI后吞咽障碍觉醒期结果，首次临床吞咽评估是在入康复科后（23.8±31.3）d，入康复科后（62.1±43.8）d经口进食，与该研究结果相一致。该研究局限是只报道了1例患者，且家属依从性差，造成患者吞咽功能恢复时间有所延长。吞咽功能的恢复与早期识别、干预有关，因患者病情发展的时期不同（急性期和康复期等），不同时期评估及不同干预措施所造成的结果也不尽相同，因而要早期进行吞咽康复护理，尤其是在伤后吞咽功能改善的3个月内（吞咽功能改善明显）及3～6个月内（吞咽功能改善逐渐降低）[15]。通过给予吞咽专科护理干预，发挥护士早期筛查与评估吞咽障碍的作用，实施有效的干预，包括冷热交替冲洗式口腔护理、间歇性经口至食管管饲护理、冰刺激、摄食训练、营养管理等，最终患者吞咽功能恢复。

表1 实验室指标