经食管超声心动图用于手术治疗肝细胞癌伴下腔静脉癌栓

赖宝春，严茂林，林 宁，王耀东

(1.福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院超声科，2.肝胆外科，福建 福州 350001)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)伴下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)是 HCC晚期表现，如不及时治疗，多数患者于确诊后1～5个月内死亡[1]。手术切除IVCTT 可解除其所致肝静脉及下腔静脉(inferior vena cava, IVC)阻塞，防止发生肺动脉栓塞等[2]。本研究观察手术治疗IVCTT中采用经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)实时动态观察癌栓的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年10月—2018年10月于福建省立医院接受手术治疗的10例HCC 伴IVCTT患者，男8例，女2例，年龄36～63岁，平均(47.20±5.30)岁；7例术前接受MR增强扫描，6例接受CT增强扫描。

1.2 仪器与方法 采用GE Vivid 7超声诊断仪，多平面TEE探头，频率4～7 MHz。麻醉后插入TEE探头至食管中段，术前扫查基础切面，判断心腔有无癌栓侵犯及血流动力学情况；进一步插入探头，追踪肝静脉汇入下腔静脉处，评估癌栓情况；之后将TEE探头伸至食管近胃底处，旋转探头并调整换能器角度，整体评估肝脏结构、肝静脉分支及癌栓分布(图1A)。采用彩色及频谱多普勒进一步观察癌栓内部及周边血流(图1B)。结合影像学检查和术中所见IVCTT位置进行分型[3]，并据以选择手术方式[4]：Ⅰ型(膈下型)，癌栓位于肾静脉之上、膈肌水平之下，经腹部切口于膈下阻断IVC，切开取栓；Ⅱ型(膈上型)，癌栓位于膈肌之上、未进入右心房入口，经腹切口，切开膈肌、分离膈上IVC，阻断并切开取栓；Ⅲ型(心内型)，癌栓已入右心房，经胸腹联合切口，于体外循环辅助下切开右心房及IVC取栓。

术中以TEE实时观察癌栓位置。对Ⅰ型和Ⅱ型IVCTT在TEE引导下于癌栓上极放置预阻断带，根据癌栓位置放置预阻断带。术后进行多切面扫查，实时判断下腔静脉及其分支内癌栓是否完全清除(图1C、1D)。

2 结果

术前TEE示10例均见肝内HCC原发灶，直径3.0～16.0 cm，1例为2个病灶、9例为单发病灶， 4例病灶位于左肝、6例位于右肝。肝静脉均见大小不等、回声不均病灶，呈实质性条状或结节状，部分阻塞管腔，并向IVC延伸，其中2例癌栓呈长条形、4例呈椭圆形、4例不规则形；4例癌栓经右肝静脉、5例经左肝静脉、1例经副肝右静脉进入IVC；栓塞段静脉及其分支不规则增宽，部分呈梭形膨胀。 彩色多普勒超声于癌栓与管壁之间见明亮或五彩镶嵌的湍流信号是高速血流通过狭窄段血管的特异表现，部分下腔静脉及肝静脉血流明显淤滞。1例探及右心房癌栓，连续追踪发现癌栓由肝静脉经IVC侵入右心房，呈椭圆形稍高回声团块，直径约15.0 mm，附着于右心房侧壁，无蒂。

图1 患者男，60岁，HCC伴IVCTT 手术治疗过程中采用TEE实时动态监测IVCTT A.术前TEE示IVC内异常稍高回声(箭)，形态欠规则，附着于管壁； B.血流于癌栓与管腔之间加速通过，呈花色湍流信号(箭)； C.术后IVC及肝静脉内未见明显异常回声； D.IVC血流充盈良好

本组4例Ⅰ型、5例Ⅱ型、1例Ⅲ型IVCTT，均成功进行手术治疗。术后TEE均示下腔静脉血流通畅，未见充盈缺损，未见癌栓断裂、脱落和急性肺栓塞等严重并发症。术后病理均支持HCC。密切随访所有患者，末次随访时间2018年10月1日；术后患者生存时间为3～54个月，中位生存时间17个月；目前2例患者无瘤生存，存活时间分别为50和54个月。

3 讨论

原发HCC易侵犯邻近静脉系统,甚至进入右心。减少或避免术中癌栓脱落是手术治疗HCC伴IVCTT迫切需要解决的问题。本组手术过程中均进行TEE检查，具有明显优势[5]：将探头置于食道内，从心脏后方近距离探查癌栓，可清晰显示IVCTT位置、形态，综合评估癌栓与IVC管壁、心房、心室壁及瓣膜的关系、明确IVCTT分型，且不会影响手术野的无菌环境；彩色多普勒及频谱多普勒可显示癌栓与IVC壁之间的血流方向及速度等,确定血管是否梗阻。术中TEE可随时观察癌栓，指导放置阻断带，确保将阻断带置于癌栓上极，避免术中癌栓脱落[6]。本组超声发现1例IVCTT侵犯下腔静脉壁，使管壁连续性中断，癌栓与周围组织界限不清，对选择手术方式有重要意义。本组1例Ⅰ型IVCTTI，术前MRI考虑为Ⅲ型，术中TEE发现病灶距IVC瓣约1 cm，及时调整了手术方式。另1例术前CT提示为Ⅰ型IVCTT，术中TEE确诊为Ⅱ型，考虑病情进一步发展、癌栓范围较前扩展而及时修正诊断，避免了由于不适当手术方式导致癌栓脱落。

综上所述，手术治疗IVCTT过程中采用TEE实时动态观察癌栓安全可行，对确定IVCTT类型、选择手术方式、术后评估效果具有重要意义。但本研究例数少，有待扩大样本进一步观察。