腹腔镜规则性肝段或肝叶切除治疗复杂性肝内胆管结石患者血浆皮质醇和外周血T淋巴细胞亚群的变化*

钱国武,崔广莹,宋 展,吕 柯,刘 驰,孙万日

肝内胆管结石是指在左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石,一般为胆红素结石,急性发作时常伴随上腹部疼痛、发热、寒战等症状。若不及时治疗可导致严重并发症,是良性胆道疾病死亡的重要原因[1]。临床手术治疗以清除结石和感染病灶为目的,但对于复杂性肝内胆管结石,由于其分布广、解剖位置复杂,常规开腹手术常不能完全清除结石,导致术后结石复发率高,需要进行多次手术,而手术难度会随着手术次数的增多而增加,病情反复导致出现肝囊肿、肝内胆管癌等[2]。开腹肝切除手术创伤大,引起术后严重的应激反应,导致血浆皮质醇(cortsisol,COR)水平升高,抑制免疫功能[3]。腹腔镜规则性肝段或肝叶切除手术是指在腹腔镜下操作,切除病变部位的肝段或肝叶,较开腹手术创伤小,且腔镜视野开阔,有利于清除结石病灶,是目前临床多采用的手术治疗方法[4]。本研究采用腹腔镜规则性肝段或肝叶切除术治疗了复杂性肝内胆管结石患者,观察了疗效情况,可为临床制定手术方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年11月～2018年11月我院诊治的复杂性肝内胆管结石患者85例,男性51例,女性34例;年龄为36～66岁,平均年龄为(49.78±8.66)岁。经腹部彩超和CT等影像学检查诊断为肝内胆管结石。排除标准：①心、脑、肾等器官严重疾病,或肝脏恶性肿瘤;②精神病患者,无法配合治疗者;③入组前半个月使用过免疫调节药物或糖皮质激素;④孕妇和哺乳期妇女。本研究通过我院医学伦理委员会批准同意,患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 将患者分为两组。在对照组,患者取仰卧位,麻醉后于右侧肋缘或腹直肌旁作纵形切口行开腹手术,切除胆囊后切开胆总管探查结石。依据肝脏表面解剖学划定的预切除线切除所含结石的病灶,拉拢缝合肝断面,留置双套管引流,冲洗后关腹,结束手术;在观察组,患者取头高脚低仰卧位,麻醉后于脐下缘作放镜口,充入CO2,建立气腹,压力控制在12～15 mmHg。再于左右锁骨中线肋下缘2 cm处作操作孔。常规切除胆囊后,使用B超探查,确定结石病灶范围。解剖第一肝门,阻断病灶部位入肝血流,规则切除病变肝段或肝叶。在镜下,探查胆总管,清除结石后,置入引流管,并于小网膜孔和肝离断面分别放置橡胶管引流,解除气腹,缝合伤口,结束手术。两组术后均予以常规镇痛和抗感染等治疗。

1.3 检测 采用ELISA法检测血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、COR水平(北京杰辉博高生物科技有限公司);采用化学发光法检测肾上腺素(epinephrine,EP)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)水平(索灵公司);使用日立7600-20型全自动生化分析仪检测肝功能血生化指标;使用美国贝克曼库尔特CytoFLEX流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(±s)表示,采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组患者手术时间显著长于对照组(P＜0.05),术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间均显著短于对照组(P＜0.05,表1)。

表1 两组手术指标( ±s)比较

表1 两组手术指标( ±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数 手术时间(min)出血量(mL)肛门排气(h)住院日(d)观察组 33 198.9±15.2①211.1±17.9① 18.3±3.1 7.8±1.5①对照组 52 172.4±18.1 245.9±23.6 27.5±4.3 10.0±2.2

2.2 两组应激反应指标变化比较 术前,两组血浆COR和CRP水平无统计学差异(P＞0.05);术后3 d,观察组血清COR、CRP、EP和IL-6水平均显著低于对照组(P＜0.05,表2)。

表2 两组血浆应激反应指标( ±s)比较

表2 两组血浆应激反应指标( ±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数 COR(nmol/L) CRP(mg/L) EP(ng/mL) IL-6(μg/L)观察组术前 33 228.9±25.7 10.3±2.7 117.5±11.0 53.8±6.1术后3 d 33 232.5±27.9① 15.8±1.6① 204.3±19.2① 72.7±6.9①对照组术前 52 230.7±26.6 10.4±3.0 118.6±11.3 56.0±5.2术后3 d 52 327.0±35.6 31.2±2.8 352.8±31.5 111.6±10.3

2.3 两组外周血T淋巴细胞亚群比较 术前,两组外周血CD3+、CD4+和CD8+细胞百分比均无统计学差异(P＞0.05);术后3 d,观察组外周血 CD3+和CD4+细胞百分比显著高于,而CD8+细胞百分比显著低于对照组(P＜0.05,表3)。

表3 两组外周血T淋巴细胞亚群(%,±s)比较

表3 两组外周血T淋巴细胞亚群(%,±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数 CD3+细胞 CD4+细胞 CD8+细胞观察组术前 33 58.1±5.4 36.7±4.6 28.3±3.5术后3 d 33 58.1±5.2① 37.1±4.1① 28.2±1.7①对照组术前 52 57.9±5.7 37.0±4.9 28.7±3.3术后3 d 52 53.2±4.9 33.6±4.0 37.6±3.4

2.4 两组肝功能指标水平比较 术前,两组血ALT、INR、ALB和GGT水平均无统计学差异(P＞0.05);治疗后1 w,观察组血清GGT水平显著低于,而ALB水平显著高于对照组(P＜0.05,表4)。

3 讨论

复杂性肝内胆管结石解剖结构复杂、病理生理学过程复杂、分布位置特殊或广泛分布,常规开腹肝切除手术往往达不到预期的治疗效果,影响预后。采用腹腔镜规则性肝段或肝叶切除手术通过操作孔对病灶组织进行切除,对患者机体创伤较小,对患者预后有积极的意义[6,7]。在人体消化系统中,肝脏扮演着储存胆汁的重要角色。当患者发生肝内胆管结石时,胆汁的分泌受阻,造成患者消化系统功能障碍,导致蛋白摄入不足,且胆汁淤积损伤肝细胞,影响肝功能,造成ALB合成减少,转氨酶异常升高[8,9]。本研究发现术后,观察组患者血清ALT、AST、GGT水平低于对照组,ALB水平高于对照组,且差异具有统计学意义,即腹腔镜规则性肝段或肝叶切除治疗较开腹手术对患者肝功能的影响较小。在开腹手术中,医师依据肝脏表面解剖学标志对病灶切除范围进行划定,对病灶范围判定不够精准,导致过多切除肝脏组织,甚至有残留病灶,影响患者预后[10]。在腹腔镜下对肝、胆管进行精确地解剖和分离,在术中运用B超确定结石位置,对病灶部分及涉及的肝叶或肝段进行规则性切除,能够在清除结石恢复肝功能的基础上,最大限度地保留患者肝组织及肝功能,对患者预后有积极的意义。因此,观察组患者术后肝功能的恢复较对照组患者快[11]。

表4 两组肝功能指标( ±s)比较

表4 两组肝功能指标( ±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数 ALT(U/L) INR ALB(g/L) GGT(U/L)观察组术前 33 91.1±8.8 1.1±0.2 35.8±4.3 72.8±6.9术后1 w 33 45.1±4.2 1.2±0.5 35.3±3.8① 48.3±3.5①对照组术前 52 90.9±8.9 1.0±0.3 35.0±4.1 73.4±7.3术后1 w 52 51.2±4.9 1.1±0.4 33.5±3.4 59.7±4.8

本研究对两组患者手术情况进行了分析比较,发现观察组患者手术时间明显长于对照组,术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间均少于或短于对照组患者,且差异具有统计学意义。在对胆管结石手术治疗方法研究中发现,腹腔镜手术是目前临床治疗胆结石最常用的手术方法,与传统开腹手术相比,腹腔镜手术能够最大限度地减少手术对机体的损伤,患者恢复时间更短,与本研究所得结果一致[12]。腹腔镜手术与开腹手术比,随均可治疗患者肝内胆管结石,但腹腔镜术较开腹手术创口小,对患者腹腔、胃肠道等造成的损伤小,术后疼痛程度较对照组轻,肛门排气时间短,恢复快。使用腹腔镜手术能获得更广阔、清晰的手术视野,有助于术中对肝脏韧带和血管等的分离,使入肝血流更有效的得到保护,术中只用电刀进行操作,通过电凝止血,从而降低了术中的出血量[13]。但腹腔镜手术操作对医师技术要求高,且规则性肝段或肝叶切除的范围更大,对肝血管和韧带的分离或离断更为彻底。因此,手术时间较对照组患者长[14]。

不论是何种手术方法均可导致患者出现应激反应,刺激交感神经和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质功能,导致COR和EP的分泌水平升高,且手术引起的机体组织损伤激活炎症反应机制,导致CRP和IL-6等炎性因子水平升高[15]。本研究发现术后3 d,两组患者血清 COR、CRP、EP和 IL-6水平均升高,但观察组显著低于对照组,差异均具有统计学意义,即采用腹腔镜规则性肝段或肝叶切除治疗的患者手术应激反应明显低于采用开腹手术患者。研究发现腹腔镜手术建立CO2气腹可有效减少机体的应激反应和炎症反应,原因可能是CO2在适当压力下合成HCO3-离子,使细胞酸化,从而导致手术的应激反应及炎症反应减轻[16]。既往研究提到,COR、CRP、IL-6和EP水平升高的幅度及其持续时间与手术导致创伤的大小呈正相关,本研究采取腹腔镜手术时,以操作孔代替手术切口,在腹腔镜下对肝门等结构充分解剖和分离,方便了对腹腔内肝脏周边结构的观察,减少了开腹探查造成的不必要的牵拉,对机体产生的创伤更小,应激反应小。因此,观察组患者术后3 d血清COR、CRP、IL-6和EP水平较对照组低[17-20]。已有研究指出术后应激反应可对患者造成免疫功能抑制作用,导致外周血 CD3+和CD4+细胞百分比降低,与本研究发现所得结果一致[21-23],观察组患者采用腹腔镜手术对患者造成的应激反应程度轻,对免疫功能的抑制作用弱,因此观察组患者术后免疫细胞功能紊乱的情况比对照组好,有利于术后更快的恢复。

综上所述,腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术较开腹肝切除术对患者的创伤小,能最大限度地保留患者的肝脏组织,有效改善患者的肝功能,抑制患者的应激反应程度和免疫功能抑制,更有利于患者术后的恢复。