CT灌注成像联合彩色多普勒超声造影辨别肝脏结节性病变性质临床价值探讨*

高 莉,高 屹,尹秋萍

肝脏结节性病变是临床常见病症,包括多种良性和恶性肝脏占位性病变[1,2]。早期诊断和鉴别恶性病变对治疗和预后至关重要。超声检查的敏感性和特异性容易受到外界因素的影响,图像分辨率低,影响诊断准确性[3,4]。近年来,随着超声、CT和MR技术的发展,CT灌注成像和彩色多普勒超声造影在肝脏病变的诊断方面被广泛应用,能够准确反映肝脏局部组织的血供特点,发现不易检测到的微小病灶[5,6]。本研究使用CT灌注成像联合彩色多普勒超声造影检查,分析了联合应用影像学手段在鉴别肝脏结节性病变方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2018年12月我院收治的肝脏结节性病变患者50例,男27例,女23例;年龄25～79岁,平均年龄为(45.6±3.1)岁。病灶直径0.8～16.7 cm,平均直径为(4.8±3.2)cm。经超声引导下穿刺或术后组织病理学检查证实为肝细胞癌24例,肝转移瘤18例,肝血管瘤8例。本研究通过我院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书。

1.2 检查方法 使用Philips Brilliance 16层螺旋CT行上腹部平扫、灌注扫描及动脉期和门静脉期增强扫描。建立静脉通道,经高压注射器注射对比剂(维显300,广州先灵公司)50 mL,流率6.0 mL/s。灌注扫描参数：120 kV,150 mAs,层厚3.0 mm,矩阵512×512,扫描速度1 s/次,间隔0.5 s。增强扫描流率2～3 mL/s,动脉期延迟25 s,门静脉期延迟60 s。将检查图像传至后台工作站,分别在主动脉、门静脉、脾脏和肝内结节性病灶区域选取兴趣区。利用灌注软件自动计算肝动脉灌注量(hepatic arterial perfusion,HAP)、门静脉灌注量(hepatic portal perfusion,HPP)、总肝灌注量(total liver perfusion,TLP)和肝动脉灌注指数(hepatic arterial perfusion index,HAPI)。所有参数均测量 3次,取平均值。使用GElogic5彩色多普勒诊断仪行超声造影,频率2～4 Mnz,造影剂为六氟化硫气体微泡(Braco公司),加入5 mL生理盐水,制成混悬液,自肘静脉注入2.4 mL混悬液,再用生理盐水冲注。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行处理分析。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用卡方检验或Fisher确切概率法计算,等级资料的比较采用秩和检验,以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝内不同结节性病变CT灌注成像参数比较肝血管瘤HAP、HPP和TLP水平显著高于肝细胞癌和肝转移瘤(P＜0.05),而肝细胞癌HAPI显著高于肝转移瘤和肝血管瘤(P＜0.05,表1)。

表1 肝内不同结节性病变CT灌注成像参数(mL·min-1·mL-1,±s)比较

表1 肝内不同结节性病变CT灌注成像参数(mL·min-1·mL-1,±s)比较

肝细胞癌(n=24)肝转移瘤(n=18)肝血管瘤(n=8) F值 P值HAP 0.4±0.2 0.3±0.2 0.7±0.2 7.768 ＜0.05 HPP 0.2±0.1 0.4±0.1 0.6±0.2 6.002 ＜0.05 TLP 0.7±0.3 0.8±0.4 1.4±0.4 8.107 ＜0.05 HAPI 0.7±0.2 0.4±0.1 0.5±0.2 5.732 ＜0.05

2.2 不同肝脏结节性病变超声造影表现比较 24例肝细胞癌动脉期病灶迅速增强,均呈环状高回声增强、门脉期造影剂迅速撤退,延迟期均为低回声,造影模式呈“快进快出”;18例肝转移瘤动脉期迅速增强,呈高回声表现,有16例呈均匀增强、2例呈不均匀增强、门脉期和延迟期迅速撤退、门脉期偶见弥漫增强、延迟期多为低回声,造影模式呈“快进快出”;8例肝血管瘤动脉期有7例呈周边环形缓慢增强、1例呈均匀增强、门脉期偶见向心增强、延迟期7例呈等回声、1例呈低回声,造影模式呈“慢进慢退”(图1)。

图1 典型肝脏结节性病变超声表现

2.3 肝内不同结节性病变超声造影时间比较 肝细胞癌开始增强时间和达峰时间显著快于肝转移瘤和肝血管瘤(P＜0.05),肝血管瘤开始消退时间显著长于肝细胞癌和肝转移瘤(P＜0.05,表2)。

表2 肝内不同结节性病变超声造影时间(s,±s)比较

表2 肝内不同结节性病变超声造影时间(s,±s)比较

与其他两组比,①P＜0.05

例数 增强时间 达峰时间 消退时间肝细胞癌 24 13.2±4.0 19.2±3.4 39.1±4.2肝转移瘤 18 15.6±2.4 28.3±5.9 35.4±6.8肝血管瘤 8 18.7±3.2① 67.3±24.2① 307.4±75.6①

3 讨论

肝脏血流丰富,良、恶性病灶均有多血供的特点,早期病灶的肝组织周围均有小血管丛形成,传统的超声诊断难以显示微小血管[7,8]。选取合适的检查手段诊断和鉴别肝脏结节性病变一直是临床研究的重要课题。肝脏结节性病变的早期鉴别诊断,对于肝脏恶性肿瘤及时治疗至关重要。超声具有操作简单、价格低廉、无创伤性和无电磁辐射等优点,在肝脏疾病诊断中被广泛使用,但传统的灰阶超声在肝脏结节性病变的鉴定方面具有一定的局限性[9,10]。近年来,随着CT灌注成像和超声造影检查的广泛使用,为肝脏结节性病变的诊断提供了新方法。

CT灌注成像在结合传统增强扫描的基础上,利用CT快速扫描,获取局部组织内血供特征信息。通过静脉注射对比剂及连续扫描选定层面,获得每一层面内像素密度随强化时间的变化曲线,即“时间-密度”曲线,以该曲线为基础,利用数学模型,计算组织内的不同灌注参数,准确、全面评价待测部位的血流灌注状态[11,12]。CT灌注成像不仅能提供血流灌注信息,还能提供肿瘤解剖结构的细节,对结节性病变鉴别诊断的敏感性和特异性较高[13,14]。有研究表明,肝内良性结节与恶性结节比较,动脉血供增加,门静脉血供不断减少,肝癌分化程度越高,肝内动脉血管越多。肝细胞癌主要通过肝动脉伸入病灶供血。肝转移瘤供血以肝动脉供血为主,其次还存在门静脉供血[15,16]。因此,CT灌注成像的不同灌注表现可以辨别肝脏结节性病变的性质。对于临床诊断较为困难的隐匿型肝转移灶,CT灌注成像检查时可见其局部血流灌注增加。研究发现,当转移灶灌注异常,且病灶周围疑似正常肝组织的灌注也出现异常时,提示可能存在微小、散在的肝转移灶,而常规CT或MRI往往不能发现太小的微转移灶[17]。本研究中,肝血管瘤病灶HAP、HPP和TLP水平显著大于肝细胞癌和肝转移瘤(P＜0.05),而肝细胞癌HAPI显著大于肝转移瘤和肝血管瘤(P＜0.05)。肝血管瘤在动脉期为富血供型,可将HAP升高作为肝血管瘤的诊断指标,而肝转移瘤HAPI明显小于其他两种病变类型,表面肝转移瘤的肝动脉血供比例不足。因此,通过对HAP、HPP、TLP和HAPI水平的研究可初步判断肝内结节病变的类型。

彩色多普勒超声造影可以显示肝脏结节的形态、组织特征,血管血流检出率高,清晰显示门静脉血流信号及血管壁边界的血流图像,还能清晰观察注入造影剂后肝实质、肝动脉和门静脉血流情况,通过肝脏结节病变不同类型的血液供应及微循环表现特征,对诊断更直观、可靠[18,19]。超声造影剂的使用使病灶内的血流分布情况得到充分显示,减少肿瘤大小及深度等因素对血流显示的影响,有利于对实质组织微血管结构的观察。肝脏为肝动脉和门静脉双重血供,超声造影可以观察动脉期、门脉期和延迟期三个血管时相。根据血管相增强的形式不同,可鉴别肝脏病灶的类型。动脉期有助于诊断高灌注的局灶性肝病,门脉期和延迟期能够提供病变特征信息[20]。肝内良性肿瘤与肝实质相比,通常为高回声,而恶性肿瘤通常为低回声。特别是肝转移癌,由于其血供方式与来源脏器、组织类型和新生动脉有关。因此,常规超声检查特异性不强,恶性病灶为高血供病灶,动脉期病灶内信号迅速增高,门脉期开始排除造影剂。典型的肝细胞癌超声造影表现为动脉期高灌注,而静脉期和延迟期呈低回声,即动脉期快速增强,门脉期快速消退,呈“快进快退”特点。本研究中,24例肝细胞癌动脉期病灶迅速增强,均呈环状高回声增强、门脉期造影剂迅速撤退,延迟期均为低回声,造影模式呈“快进快出”。18例肝转移瘤动脉期迅速增强,呈高回声表现,有16例呈均匀增强,2例呈不均匀增强,门脉期和延迟期迅速撤退,门脉期偶见弥漫增强,延迟期多为低回声,造影模式呈“快进快出”。肝血管瘤超声造影表现为动脉期回声呈环状、结节状或团絮状增强,造影剂逐渐向中心充填,门脉期和延迟期持续性增强,高于肝实质回声,至病灶完全或部分性填充,呈“慢进慢退”。本组8例肝血管瘤动脉期有7例呈周边环形缓慢增强,1例呈均匀增强,门脉期偶见向心性增强,延迟期7例呈等回声,1例呈低回声,造影模式呈“慢进慢退”。通过超声造影剂的灌注及组织回声变化,为不同类型的病灶检出和诊断提供了参考依据。