超声造影对肝细胞癌与肝转移癌的鉴别诊断价值分析

刘 潇,何年安,叶显俊,刘 力,付文学,陈姣姣

我国是原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)的高发国家,发病率和死亡率都高居前列,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占到PLC的90%以上,也是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤,是我国癌症防治的重点之一[1-3]。因HCC早期临床症状多不典型,发现时多为晚期,严重影响患者预后,早期发现、早期治疗意义重大。由于肝脏具有的双重血供特性,是其他肝外恶性肿瘤远处转移生长的理想部位,最高有近一半的恶性肿瘤患者发病时就已经出现了肝内转移灶[4]。能否尽早诊断肝转移癌(liver metastases,LM),影响着患者的治疗和预后。如何应用影像学技术手段早期发现并做出原发与转移性肝肿瘤的鉴别诊断,一直受到临床的关注。超声因具有便捷性、无创性、检查费用较低和重复性较好等优点,已成为临床筛查、诊断和鉴别肝脏局灶性占位的首选方法。在初筛时,能否确定肝脏局灶性占位是原发性还是由其他恶性肿瘤转移至肝脏,对患者治疗方法的选择和生存率的评估起着非常重要的意义。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是近年来逐渐应用于临床的超声诊断新手段,经外周静脉注射造影剂微泡后,能够通过肺循环而进入体循环系统,可以实时地、动态地显示病灶与周围肝组织血流灌注和廓清情况,为诊断提供更多有价值的信息。部分HCC与LM在二维声像图上的表现较相似,尤其是单发的LM,有时很难鉴别。有研究[5,6]发现,CEUS对肝脏局灶性结节的良恶性鉴别具有重要的作用,但对肝脏恶性病灶是原发灶还是继发灶的鉴别研究还较少。本文旨在探讨HCC与LM在CEUS上的表现特征,并试图寻找CEUS在HCC与LM鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年～2019年就诊于中国科学技术大学附属第一医院超声科的肝脏占位患者117例,经手术、穿刺组织病理学或其他影像学检查诊断HCC患者77例(共79个病灶),男61例,女16例;平均年龄为(56.26±11.13)岁;经术后或超声引导下病灶组织穿刺、内镜下病灶组织活检或经增强CT/MR检查诊断的LM患者40例(共41个病灶),男23例,女17例;平均年龄为(62.85±10.24)岁。LM的原发疾病为：结直肠癌、回肠癌19例(47.5%),胆囊癌、胰腺癌12例(30%),食道癌、胃癌4例(10%),乳腺癌2例(5%),甲状腺癌、喉癌、卵巢癌各1例(各2.5%)。行 CEUS前,所有患者签署知情同意书。

1.2 CEUS检查 使用声科Supersonic声蓝彩色多普勒超声诊断仪,探头C1-5或飞利浦Philips IE Elite彩色多普勒超声诊断仪,探头C1-5或迈瑞Mindray Resona7彩色多普勒超声诊断仪,探头C1-5。首先,常规超声扫查全肝,观察确定目标病灶,记录病灶的位置、大小和回声等信息。然后,将各仪器切换至CEUS模式,调节仪器条件至最佳,对目标病灶行CEUS检查。应用意大利Bracoo公司生产的声诺维(SonoVue)造影剂。在患者肘部建立静脉通道,训练患者呼、吸和屏气等动作,使病灶最满意显示。在使用造影剂前迅速震荡,使其混匀,团注造影剂2.4 ml后,用生理盐水5 ml迅速冲注。同时,启动计时器,实时动态地观察病灶的增强模式,记录并储存目标病灶以及周围肝组织的动态增强变化过程,做后期分析,结合时间-强度曲线(time-intensity curve,TIC),评价目标病灶的开始增强时间、增强达峰时间和减退时间。对获得的所有图像,由2名超声科医生共同阅读、评价,并达成一致意见。CEUS增强模式可分为3种类型：(1)I型,周边环状增强型：动脉期病灶表现为周边环状增强,中心不均匀性低增强或者无增强;(2)II型,不均匀增强型：动脉期病灶表现为不均匀性增强,网状或斑片状;(3)III型,均匀增强型：动脉期病灶表现为整体高增强,回声均匀。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示,采用t检验,计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常规超声表现情况 HCC病灶呈高回声14个(17.7%),低回声65个(82.3%)。直径为(36.94±27.35)mm(12～188 mm,中位为32 mm);LM病灶呈高回声13个(31.7%),低回声病灶28个(68.3%)。直径为(29.66±14.05)mm(9～72 mm,中位为28 mm)。

2.2 两组CEUS增强模式比较 病灶增强表现见图1～4,两组病例增强模式构成比见表1。

表1 两组CEUS增强模式构成比(%)比较

图1 HCC病灶双幅对比动脉期CEUS声像图

图2 HCC病灶双幅对比门脉期CEUS声像图

图3 LM病灶CEUS双幅对比动脉期声像图

图4 LM病灶CEUS双幅对比门脉早期声像图

2.3 两组TIC情况分析 HCC组与LM组病灶CEUS开始增强时间差异无统计学意义(P＞0.05),而达峰时间和减退时间差异有统计学意义(P＜0.05,表2、图5)。

图5 两组TIC分析

表2 两组病灶CEUS时间(秒)

3 讨论

LM与HCC是临床工作中经常见到的肝脏恶性局灶性占位,两者在二维超声图像上有时非常相似,特别是单发的、暂未发现原发肿瘤的LM,与单发的HCC或多发的HCC与多发的LM之间还比较难鉴别。然而,两者的治疗方案迥异,因而对两者的鉴别具有重要的意义。本研究采用CEUS这种目前临床上比较容易实现的检查新技术,比较了HCC与LM病灶CEUS表现特征,发现两者的增强模式、达峰时间和减退时间均有显著的统计学差异,为临床实现对HCC与LM的鉴别诊断提供了很好的影像学检查手段。

本研究比较了HCC与LM的造影表现模式,整体均匀性地高增强在两者中均占比最高,但LM病灶周边环状增强、中心呈不均匀性低增强或者无增强的增强模式比例显著高于HCC病灶(P＜0.05),这对鉴别诊断具有重要的价值。有研究[7]对109个LM病灶观察了CEUS灌注特征发现,72.5%病灶周边呈环状强化。对乳腺良、恶性肿瘤的区域血流动力学灌注特征研究表明,乳腺肿瘤边缘区域的血管化程度高于中心区域,癌巢与周围正常组织交界处是微血管最为丰富的区域,所有恶性肿瘤癌巢中心均能见到坏死灶。LM环状增强的比例高,可能的原因是部分LM顺延了原发癌的血管特性[9]。当然,这也可能与转移灶中心出现坏死有关[10]。HCC作为恶性肿瘤,周边环状增强的比例比LM低,可能与肝脏具有双血供模式、HCC病灶内部血供相对丰富、坏死相对较少有关。

HCC与LM肿瘤病灶中微血管的发生和构成之间存在差别,或许为本研究应用CEUS对两者的鉴别诊断提供了组织学依据。本研究HCC的CEUS主要表现为动脉期快速整体增强,门脉期快速减退,可能与HCC多在肝硬化的基础上发生,其血供伴随着病情的进展也在不断变化有关[11]。正常肝脏血供门静脉与肝动脉之比为7：3,在肝硬化发生并发生增生性改变时,肝内肝窦压力增高,新生的动脉开始出现。当病变进展为早期肝癌后,门静脉血供进一步减少,新生的动脉继续增加。随着肿瘤的生长并趋向于更低分化程度,肿瘤内出现更为丰富的动脉血供。多数研究[12,13]证实,典型的HCC其CEUS呈现“快进快出”的表现,但由于门静脉参与供血的比例不同[14,15],也会出现“快进慢出”或“快进同出”的倾向,后者为高分化肿瘤的CEUS表现特征[16-18]。

根据血供来源不同,LM的组织类型也不同。在LM的血供中有肝动脉的参与,已经得到了广泛的共识。有研究[19]表明,门静脉不参与肝转移瘤的血供。尽管这种结论还存在争议,但也在一定程度上反映了LM更多的是由肝动脉供血。本研究两种肿瘤开始增强时间差异无统计学意义(P＞0.05),但LM病灶增强的达峰时间更短,差异有统计学意义(P＜0.05)。研究显示,富血供的LM与HCC的达峰时间差异无统计学意义[20]。我们的研究与其结果不一致,可能与他们研究的是富血供的LM病灶,或者剔除了血供不丰富的病灶,而本研究包含了所有病例,未将内部有坏死的病灶剔除。针对HCC与LM在廓清的快慢方面研究较少,本研究结果发现两组增强的减退时间有显著性差异(P＜0.05),LM病灶减退时间明显快于HCC病灶,可能的原因就是肝动脉供血结束后,病灶内因缺乏门静脉供血,并且LM容易缺血坏死,内部血管网较少,造影剂不易滞留,导致病灶内造影剂的强度迅速下降[21]。

本研究的局限性在于病例数相对较少,LM患者中原发疾病的病种和部分病种的病例数较少,只探讨了临床上在首次超声发现肝脏局灶性占位时,如何判断是HCC还是LM这两种最为常见的疾病,而病灶的CEUS表现与PLC中另一种相对较少见的胆管细胞癌如何鉴别?确定是LM后能否进一步判断是哪种恶性肿瘤转移至肝脏的?这些都会对临床诊断和治疗方法的选择提供更大的帮助,这也有待于扩大样本量后进一步研究。

综上所述,“快进”是HCC和LM病灶的共同CEUS特征,而LM的增强达峰时间和减退时间较HCC病灶更快,并且周边环状增强的发生率更高,为CEUS在临床上鉴别HCC与LM提供了很好的帮助。