穴位注射治疗周围性面瘫有效性的Meta分析

谢少华， 刘佩慧， 马庆韬， 易玮

（广州中医药大学，广东广州 510006）

周围性面瘫（peripheral facial paralysis）又称“特发性面神经麻痹”“贝尔麻痹”，是常见的、多发的神经系统疾病[1]。西医认为该病多由病毒感染、自主神经功能不稳或受寒等引起，使茎乳孔内发生非化脓性炎症，面神经主干受卡压而引起面瘫[2]。国外报道[3]称不同人群发病率约为11.5 ～53.3/10 万人。该病多为急性起病，临床主要表现为单侧面部表情肌瘫痪，如受累侧皱眉、闭目、鼓腮、闭唇和示齿无力，可表现为额纹变浅，闭目不全，鼻唇沟变浅，口角歪斜等。少数患者可有颊部和口唇不适感。当出现瞬目减少、闭目不拢时，可继发同侧的角膜或结膜损伤[1]。研究[4-5]发现，面神经麻痹引起的面容改变降低了患者的言语沟通能力和情感的有效表达，对患者的社会心理健康、人际交往均产生了负面的影响。本病在祖国医学中属于“口癖”“吊线风”范畴，《诸病源候论·风口㖞候》记载：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口喎僻。”虽无明确提出面瘫的概念，但对其病因、症状都作了详细描述。

中医治疗周围性面瘫方法众多，包括中药、针灸、刺络拔罐、穴位注射、理疗等。近年来，穴位注射治疗周围性面瘫也累积了一定的临床经验，相关的临床研究文献也在逐年增加，但由于临床治疗中取穴、用穴数量不一，选用药物也不尽相同，导致疗效具有差异性。目前，国内亦鲜见穴位注射治疗周围性面瘫的Meta 分析公开发表。因此，本研究收集穴位注射治疗周围性面瘫的临床随机对照试验，对纳入文献进行偏倚风险评估及质量评价，采用Meta 分析方法评价穴位注射治疗本病的有效性，以期为临床提供更确切全面的依据。

1 资料与方法

1.1文献检索来源与策略

通过计算机检索中国生物医学文献光盘数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方资源数据库（Wanfang）、维普中文期刊数据库（VIP）、The Cochrane Library、PubMed、EMbase 等数据库。检索时限均为从数据库建库至2019 年6月19 日。中文检索词包括：“穴位注射”“水针”“周围性面瘫”“面神经炎”“面神经麻痹”“贝尔麻痹”。英文检索词包括：“point injection”“acupoint injection”“peripheral facial paralysis”“facial palsy”“facial neuritis”“Bell’s Palsy”。根据不同数据库情况采取主题词和自由词相结合的方式进行检索，以确保检索的全面性和完整性。经过多次预检索后确定检索策略。

1.2文献纳入标准

1.2.1 研究对象

纳入对象为周围性面瘫患者，诊断明确，诊断标准不限，排除外伤性面神经损害或肿瘤因素引起的周围性面瘫，且患者的病程、病例来源、性别、年龄等不受限制。

1.2.2 研究类型

以穴位注射治疗周围性面瘫的临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），语种限定为中、英文，无论是否使用盲法或隐蔽分组。

1.2.3 干预方法

治疗组采用穴位注射或穴位注射结合其他治疗方法，对照组采用非穴位注射疗法治疗。干预时间不限。

1.2.4 结局指标

主要结局指标为临床疗效总有效率，总有效率（p）=（N痊愈+N显效+N有效）/N总例数×100%。次要结局指标为Sunnybrook 面神经评定系统、Hous-Brackmann 面神经分级量表、Bell 氏麻痹十项计分法、面部残疾指数评分、面瘫Port-mann评分等。

1.3文献排除标准

（1）非RCT试验；（2）重复发表的文献；（3）干预对照与纳入标准不匹配；（4）研究数据不完整的文献；（5）无法获取原文的文献；（6）动物实验类文献；（7）文献综述；（8）个案报道、会议论文、临床经验、学术理论探讨、评价类文献等。

1.4文献筛选和资料提取

1.4.1 文献筛选

文献检索结束后，运用Note Express 软件对导入的题录进行批量管理，由两位评价员独立对文献进行分析、筛选并交叉核对。首先排除重复发表的文献，阅读标题和摘要后筛选出可能符合纳入标准的文献，再通过阅读全文进一步筛选出符合研究目的的文献。若两名评价员产生分歧则通过双方讨论或由第三方仲裁解决。

1.4.2 资料提取

最终纳入的文献应用Excel 软件提取有效数据和信息，包括：①一般资料：作者、题名、发表时间；②干预手段：研究设计方案、样本量、疗程；③偏倚风险资料：随机分配方法、分配隐藏、盲法、随访/失访情况；④其他资料：不良反应、结局指标等。将以上项目绘制成表格。

1.5纳入研究的质量评价

根据Cochrane handbook 5.3.0 推荐的RCT 文献质量评价工具评估纳入研究的偏倚风险，内容包括以下几个方面：（1）选择偏倚：随机序列的产生、隐蔽分组；（2）实施偏倚：实施者和参与者双盲；（3）测量偏倚：结局评估中的盲法；（4）失访偏倚：不全结局数据；（5）发表偏倚：选择性结局报告；（6）其他偏倚来源。共分为“Low risk”“Unclear risk”“High risk”3 个等级。针对上述内容，由2名研究者根据纳入RCT的具体描述独立完成分析评价，若有分歧则通过双方讨论解决或由第三方研究者协调解决。最终由Review Manager 5.3软件生成质量评价结果。

1.6统计方法

应用国际循证医学协作网提供的Review Manager 5.3 软件对纳入的研究进行统计学分析。计数资料（二分类变量）采用优势比（Odds Risk，OR）及其95%可信区间（Confidence Interval，CI）表示；计量资料（连续性变量）选取均数差（Mean Different，MD）及其95%CI 表示；采用χ2检验纳入研究结果间的异质性（检验水准为α=0.1），异质性大小根据I2定量判断。若各研究结果之间存在同质性（P＞0.1，I2＜50%），选取固定效应模型进行分析；若研究结果之间存在异质性（P＜0.1，I2＞50%），则采用随机效应模型进行分析。对于明显的异质性，采用排除样本量小、质量低的文献，重新评价的方法进行亚组分析或敏感性分析，以检测结果的稳定性。对潜在的发表偏倚，应用“倒漏斗图”（Funnel Plot）进行判断。

图1 文献检索与筛选流程图Figure 1 Flowchart for the literature searching and screening

2 结果

2.1文献检索及筛选结果

共检索得到758 篇文献。其中包括中文文献717篇，英文文献41篇，经过3次筛选后最终纳入8篇文献，均为中文文献。文献检索及筛选流程见图1。

2.2纳入研究的基本特征

最终纳入的8 篇文献中，累计样本量594 例。其中，治疗组共298例，对照组共296例。治疗组均为穴位注射联合其他疗法治疗周围性面瘫，其中5项研究[7-8，10-12]采用了穴位注射+单纯针刺治疗周围性面瘫，其余3 项研究[6，9，13]采用穴位注射+其他疗法。对照组中，5 项研究[7-8，10-12]以单纯针刺为对照，1项[6]研究对照组为电针治疗，1项[9]为针刺+超短波治疗，1 项[13]为针灸+心理治疗。纳入文献基线水平均可比，结果见表1。

2.3纳入研究的偏倚风险评估

纳入研究的偏倚风险评估结果如下。①随机序列的产生：6 项研究[7-11，13]采用随机数字表法，1项[6]采用随机排列表法，1 项[12]采用抽签法，因此，均评定为低风险；②分配隐藏：仅有1 项研究[8]提及信封法，故评定为低风险；2项[10，13]按就诊顺序分组，5 项[6-7，9，11-12]未明确提及分配隐藏设计，因此均评为高风险；③盲法：仅有1 项[9]研究提及对实施者和参与者的盲法，1 项[8]提及对结局评价实施盲法，故评定为低风险；其余6 项[6-7，10-13]均未提及盲法，均评定为高风险；④资料完整性及选择性报告：纳入研究均无缺失数据、选择性报道，故评定为低风险；⑤不良事件：8项研究均无记录不良事件。结果见图2、图3。

2.4穴位注射治疗周围性面瘫疗效的Meta分析

2.4.1 有效率

对穴位注射治疗周围性面瘫总有效率进行异质性检验，纳入的8篇文献均报告了有效率。异质性检验χ2=1.88，P=0.97，I2＜0.50，说明纳入文献同质性较高，故使用固定效应模型进行分析。合并效应量OR=4.41，95%CI为[2.42，8.02]，Z=4.85，差异有统计学意义（P＜0.01），提示穴位注射治疗周围性面瘫有效率高于对照组。结果见图4。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 General data of the included studies

图2 纳入研究的偏倚风险比例图Figure 2 Distribution of bias risk of the included studies

图3 各纳入文献偏倚风险情况分析Figure 3 Analysis of the risk of bias in each included literature

图4 穴位注射治疗周围性面瘫有效率的森林图Figure 4 Forest plot of effective rate of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

2.4.2 治愈率

纳入的8项研究均报告了治愈率，异质性检验P=0.86，I2=0%，有同质性，采用固定效应模型分析。效应量OR = 2.50，95%CI 为[1.73，3.63]，Z=4.84，2 组差异具有统计学意义（P＜0.01），表明穴位注射治疗周围性面瘫的治愈率高于对照组。结果见图5。

图5 穴位注射治疗周围性面瘫治愈率的森林图Figure 5 Forest plot of curative rate of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

2.4.3 敏感性分析

纳入的8 篇研究中，排除偏倚较高[9]、样本量较少[7]（N＜30）的文献，重新进行效应量合并。排除后结果显示倒漏斗图基本对称，考虑发表性偏倚不大。χ2=1.15，P=0.95，I2＜0.50，同质性高，故使用固定效应模型。合并效应量OR = 4.19，95%CI 为[2.08，8.45]，Z=4.00，差异有统计学意义（P＜0.01），表明穴位注射组治疗可能优于对照组。结果见图6。

2.4.4 亚组分析

根据干预措施的不同，对纳入的5个RCT[7-8，10-12]进行进一步的亚组分析。5个研究为穴位注射联合单纯针刺与单纯针刺比较，各试验同质性好，P=0.96，I2＜0.50，故采用固定效应模型。合并效应量OR = 5.44，95%CI 为[2.37，12.47]，Z= 4.00，差异有统计学意义（P＜0.01），表明穴位注射联合单纯针刺治疗的有效率优于单纯针刺治疗。结果见图7。

2.4.5 发表偏倚分析

Meta 分析的每一过程都可能产生偏倚，以发表性偏倚为主。本研究以8 项研究的OR 值为横坐标，以标准误（比数比OR的对数）为纵坐标绘制漏斗图。各个研究效应的漏斗图见图8。散点在垂直线两侧基本对称，仅有1篇文章离散度较大，提示存在发表偏倚的可能性小。但由于本研究纳入文献数量较少且文献质量不高，因此，不能排除存在发表偏倚的可能。

2.5安全性分析

安全性方面，穴位注射治疗带来的不良反应缺乏相关报道，需要更多临床试验进行报告总结。纳入的8篇文献均未报道穴位注射治疗的不良反应，表明穴位注射或联合其他治疗方法治疗周围性面瘫具有较高的安全性。

图6 穴位注射治疗周围性面瘫敏感性分析森林图Figure 6 Forest plot of sensitivity analysis of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

图7 穴位注射联合单纯针刺与对照组治疗周围性面瘫有效率比较的森林图Figure 7 Forest plot of comparison of the effective rate for the treatment of peripheral facial paralysis in acupoint injection combined with simple acupuncture group and control group

图8 发表性偏倚漏斗图Figure 8 Funnel plot of publication biasis

3 讨论

本研究共纳入8篇穴位注射治疗周围性面瘫的临床随机对照试验，采用循证医学的方法进行Meta分析。结果提示：（1）穴位注射治疗周围性面瘫在改善临床症状方面，总有效率、治愈率均优于对照组；（2）穴位注射组治疗周围性面瘫的临床疗效优于单纯针刺组。

目前，关于穴位注射治疗周围性面瘫的临床报道较多，文献量也呈逐年递增的状态，说明该法日益受到临床研究者的关注和重视。然而，本研究虽对主要中英文数据库进行全面检索，但最终纳入的文献均为中文文献，研究对象均为单一中国人，缺乏多中心、跨区域联合研究，故结论可能对人群的普遍适应性有所欠缺。且本研究所纳入的大多为非核心期刊文献，质量普遍偏低，方法学描述不足或运用较少，以上因素均在不同程度上影响本研究的论证强度和代表性。通过总结分析，本研究在纳入文献的方案设计、干预措施、风险评估、结局指标、随访环节等方面，仍存在着以下问题：①纳入的文献中仅有2篇文献采用了盲法，其中1篇文献只实施了干预者与受试者双盲，另一篇文献仅对结果评价者施盲，其余文献不清楚是否实施盲法，盲法的缺失可能造成结果的可信度不高。由于穴位注射的特殊性，难以施盲，故造成盲法的破坏；但今后可以做到结局评估中的盲法，以提高研究质量。②研究对于分配隐藏的选择、操作过程描述较少，只有1篇文献具体描述为以密封不透光的信封进行随机分组，其余或以入院顺序，或以就诊日期进行编号、分组的方法容易造成偏倚。③未进行随访。部分周围性面瘫患者容易出现症状反复发作，临床称之为复发性面瘫，故对其进行随访显得尤为重要。而现有研究仅对近期疗效进行评价，未提及随访情况，对于复发率及远期疗效缺乏观察统计，故无法判断其在减少复发率及远期疗效方面的优势，可能导致对该结果认识的片面性。建议在研究设计方案中加入随访观察，以验证穴位注射治疗该病的长期疗效。④纳入的多篇文献均未按病程或疾病分期（急性期、静止期、恢复期）进行分层随机，在试验设计方面不够严谨，不完全符合循证医学的要求，容易造成临床数据的高异质性和高阳性率。且研究者多愿意发表阳性结果，往往忽略阴性结果，从而增加了结果的不可靠性。⑤纳入的文献均为小样本研究，样本量普遍偏少，存在检验效能不足，且结局指标不全面、不统一，部分文献仅以总有效率来评判疗效，受评价者主观因素影响，本次研究结果存在一定的偏倚风险。

基于当前临床证据，穴位注射在治疗周围性面瘫疗效方面具有一定的优势，且疗效优于单纯针刺疗法，在临床上值得进一步的推广和应用。但由于本研究存在着对文献筛选和评价无法完全消除主观因素、评价标准不统一、方法学运用不恰当或描述缺失等不足，从而使本次系统评价的可靠性降低，存在偏倚风险。鉴于此，目前仍需要更多设计严谨、大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步证实本研究结果，同时应进行严格的随访，关注远期疗效，着眼于提高周围性面瘫患者的生活质量，为穴位注射治疗本病提供更加可靠的循证依据，造福广大罹患此疾病的人群。