岭南地区慢性非萎缩性胃炎证治规律的文献分析

黄远程， 朱朝阳， 林煜翔， 梁怀枫， 廖柳， 蒋凯林， 黄超原， 刘凤斌

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

慢性非萎缩性胃炎（chronic non-atrophy gastritis，CNAG）是临床的多发病、常见病，占各类型慢性胃炎的49.4%[1]。目前，非萎缩性胃炎依次演变为萎缩性胃炎、肠化/上皮内瘤变、胃癌的胃癌发病多阶段模式已被公认[2]，其中CNAG 作为Correa 级联反应模式的起始阶段，在中医“未病先防”和“既病防变”的疾病防治观下，应引起临床医师足够的重视。当今现代医学对于CNAG的治疗主要采取去除病因、根除幽门螺杆菌（HP）及对症治疗等手段，但由于HP耐药率的逐年上升[3]以及HP根除方案所带来的副作用[4-5]，且以上治疗手段对症状的缓解并不理想，故目前对于CNAG的治疗仍亟需深入探究。

多项系统评价表明，中医药对于治疗CNAG有较好的效果，能较好地改善临床症状及改善胃黏膜炎症[6-7]，并能一定程度上提高HP 根除率[8]。辨证论治是中医学的核心内容，因地制宜是辨证论治过程中的重要原则，以此为依据精确地辨证与遣方用药，是保证疗效的前提和关键。岭南地区位于中国南方，包括广东、广西、海南、香港、澳门五区，北靠南岭，南临南海，绝大部分地区属亚热带季风气候，气候炎热，雨水充沛[9]，当地人常乘凉饮冷，喜食鱼虾、瓜果、动物内脏等物[10]。岭南地区地理特征、气候环境、饮食习惯、人文观念等与内陆省份有较大差异，所以在独特的自然与人文环境下，其人所患病之证候、证素分布必具有相应的规律。本研究采用数据挖掘方法，对岭南地区CNAG的证候证素、处方用药的分布特点进行探讨，明确岭南地区CNAG 的病机特点、用药规律，以期为岭南地区CNAG的临床规范化辨证和治疗提供依据与思路。

1 资料与方法

1.1文献资料来源计算机检索中国知网全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据（CBM）、重庆维普中文期刊数据库、万方数据库。检索时间：从数据库建立至2018年10月为止。采用高级检索，纳入符合以下2个检索条件的文献：①主题含“慢性非萎缩性胃炎”或“慢性浅表性胃炎”；②主题含“中医药”或“中医”或“中药”。

1.2文献纳入标准纳入的证候类研究和药物干预类临床研究需符合以下标准。

1.2.1 证候类研究 ①CNAG 证候的流行病学调查；②CNAG中医临床辨证分型治疗研究；③文献所涉及的病例均经病理检查符合CNAG 诊断标准；④文献中所涉及的病例需采用学会标准或行业标准、国家标准进行中医证候诊断，并且各个证候有具体例数；⑤文献中的总病例数≥20 例。⑥文献的临床研究的单位所在地区为广东、广西、海南、香港、澳门。

1.2.2 药物干预类研究 ①中医药或中西医结合治疗CNAG的临床研究、名老中医经验等；②文献所涉及的病例须经病理诊断确诊为CNAG；③文献所涉及的病例为采用学会标准或行业标准、国家标准证明中医药或中西医结合治疗有效（总体有效率＞60%）者；④文献中所涉及的中药处方需方药组成完整，用法用量均明确；⑤每篇文献中所涉及的病例数≥20 例。⑥文献的临床研究的单位所在地区为广东、广西、海南、香港、澳门。

1.3文献排除标准排除的证候类研究和药物干预类临床研究需符合以下标准。

1.3.1 证候类研究 排除：①仅研究单一证候的文献；②文献综述、病案报道、专家经验介绍、动物实验研究等；③所含病例的胃黏膜病变已进展为早期胃癌或除CNAG外有合并其他消化系统疾病的文献。④研究对象为儿童的文献。

1.3.2 药物干预类研究 排除：①文献综述、病案报道、动物实验研究等文献；②文献所涉及的病例为中医药或中西医结合治疗无效的文献；③文献所涉及的病例或资料来源不清，与临床实际情况明显不符者；④文献所涉及的病例的胃黏膜病变已进展为早期胃癌的或除CNAG外有合并其他消化系统疾病的文献；⑤研究对象为儿童的文献。

1. 4文献筛选将各库所检索的文献导入Note Express 3.2，根据文献标题及第一作者进行合库查重，相同文献按1篇录入；其后对每一篇文献的标题、摘要进行浏览，排除不符合标准的文献，保留符合标准和暂时不确定的文献。对初筛剩余的文献进行全文下载及阅读，对于同一批研究对象从不同角度分析或采用不同手段干预者按1 篇录入，最后确定纳入的文献。以上文献筛选由两位研究者独立完成，完成后相互核对，如有不能确定的，由第三者参与协商决定。

1. 5文献数据录入采用Microsoft Excel 2016 建立数据库，收集本研究所纳入文献的一般资料（第一作者、研究年份）、证候类型的例数以及中药处方的药物组成和药物用量。以上数据录入由两位研究者独立完成，经第三者进行二次核对。

1.6文献证候术语规范与文献证候要素提取参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》[11]对文献中所涉及的证候名称进行规范，并结合《中医诊断学》[12]进行完善，统一内涵相同但名称不同的中医证型名，对于在以上标准未提及的证候类型，按原文献名进行保留。参考朱文锋教授以证素为辨证核心体系的相关文献[13-15]，将纳入的文献中所涉及的证候类型拆分为病位证素和病性证素两部分。如“脾胃阳虚”拆分为病位证素“脾”“胃”，病性证素“阳虚”。

1.7文献中药名称规范参照《中华人民共和国药典》（2015 年版）[16]对文献中所涉及的中药名称进行规范，统一药材相同但炮制方法或原产地不同的药物名称，如将“法半夏”“姜半夏”均统称为“半夏”，“新会陈皮”统称为“陈皮”。以上数据录入由两位研究者独立完成，经第三者进行二次核对。

1.8统计分析将数据库中证候证素类数据导入SPSS 22.0 进行统计分析，统计每一证候、证素的例数和构成比。将数据库分别导入中医传承辅助平台（V2.5），运用平台中“统计报表”功能，对数据库中的中药处方进行药物四气、五味、归经分析，再运用“数据分析”模块中的“方剂分析”功能，对数据库中的中药处方进行药物频次统计、药物间关联规则分析、复杂系统熵聚类分析。

2 结果

2.1文献检索结果检索各数据库文献，初步获得的文献数为：CNKI 1 525 篇，万方数据库8 193篇，维普数据库1 142 篇，CBM 3 132 篇，共13 992 篇。经合库查重剩余9 033 篇，进行初筛及全文阅读后最终纳入130篇，涉及中医证候类研究12 篇，共报道病例数2 230 例，中药用药类研究127篇，共含有处方127个。

2.2证候类型分布对岭南地区CNAG 文献进行规范后，其证型汇总为14 种，常见证候类型依次为肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃气虚证、肝郁脾虚证、脾胃阳虚证。结果见表1。

根据证候内涵，以虚、实类别区分不同证候类型，将其划分为实证（肝胃不和证、脾胃湿热证等）、虚证（脾胃气虚证、胃阴亏虚证等）、虚实夹杂证（肝郁脾虚证、脾虚水泛证等）3 类，结果以实证类证型居多，涉及病例数分别为1 430 例（64.13%）、525例（23.54%）、275例（12.33%）。

表1 岭南地区CNAG证候类型分布情况Table 1 Distribution of syndrome types of CNAG in the Lingnan region

表2 岭南地区CNAG病位类证候要素分布情况Table 2 Distribution of disease-location syndrome elements of CNAG in the Lingnan region

表3 岭南地区CNAG病性类证候要素分布情况Table 3 Distribution of disease-nature syndrome elements of CNAG in the Lingnan region

2.3证候要素分布从CNAG 文献的证候类型中共提取出证候要素13 个，其中病位类证候要素4 个，累计病例数4 008 例，常见病位类证候要素为胃、脾、肝。病性类证候要素9个，累计出现病例数3 016 例，常见病性类证候要素为气滞、热、气虚、湿、阳虚。结果见表2、表3。

2. 4药物频次分布岭南地区CNAG 所涉及的127 个中药处方经规范后，共涉及中药138 味。其中药物频次≥14 次，即药物出现频率≥10%的中药共28味。结果见表4。

表4 岭南地区CNAG中药处方中出现频率≥10%的中药Table 4 Distribution of herbs with the medication frequency being or over 10%in the prescriptions for CNAG in the Lingnan region

对岭南地区CNAG文献所涉及药物中的出现频率≥10%的中药根据《中药学》[17]进行归类，归为补气药（甘草、党参、白术等）、理气药（陈皮、柴胡等）、祛湿药（祛湿药包括化湿药、利水渗湿药，如茯苓、砂仁等）、清热药（黄连、蒲公英等）、活血药（丹参、延胡索等）等类型，并统计每一类药物频次总和占所有药物总频次的构成比。结果见图1。

图1 岭南地区CNAG中药处方中出现频率≥10%的中药用药归类频率构成比Figure 1 Distribution of constituent ratio of herbs with the medication frequency being or over 10%in the prescriptions for CNAG in the Lingnan region

图2 岭南地区CNAG中药处方中药物归经分布Figure 2 Distribution of meridian tropism of herbs in the prescriptions for CNAG in the Lingnan region

2.5药物四气五味与归经分析对CNAG 文献中包含的127味中药进行性味与归经分析，统计每一类别频次总和占总频次的构成比。岭南地区CNAG中药处方中的药物四气分布依次为温、寒、平、热、凉，以温性药居多；岭南地区CNAG中药处方中药物五味分布依次为苦、辛、甘、酸、咸、涩，以苦味药居多；岭南地区CNAG中药处方中药物归经分布的结果见图2。

2.6基于关联规则的核心用药组合规律分析基于中医传承辅助平台“方剂分析”中的“组方分析”模块，运用关联规则分析挖掘核心用药的显性规律。根据Apriori 算法，当支持度分别为10%时，能较为全面地展示药物组合的使用情况，支持度上升至20%时，能较为清晰地显示核心用药组合。经过关联规则分析，在支持度分别为10%、15%、20%，置信度为0.6 的条件下，岭南地区CNAG 中药处方的核心用药组合分别为211、63、25 个，药物间关联规则分别为362、80、35条。结果见图3。

2.7基于复杂熵聚类及改进的互信息法的药物组合规律分析应用复杂系统熵聚类及改进的互信息法方法，结合经验判断和不同参数提取数据的解读，设置相关度为8，惩罚度为2，对岭南地区CNAG中药处方中的药物间的隐性规律进行数据挖掘，共得到18个核心用药组合、9首新方，结果见表5、表6。

图3 不同支持度下岭南地区CNAG中药处方中的药物关联规则分析网络图（置信度≥0.6）Figure 3 Association rules network for herbs in the prescriptions for CNAG in the Lingnan region at various support levels（confidence value ≥0.6）

表5 基于复杂系统熵聚类的治疗岭南地区CNAG核心用药组合Table 5 Core herbal combinations for CNAG in the Lingnan region obtained by entropy clustering of complex system

表6 基于复杂系统熵聚类的治疗岭南地区CNAG的候选新方Table 6 New candidate prescriptions for CNAG in the Lingnan region obtained by entropy clustering of complex system

3 讨论

宋代《太平圣惠方》[18]记载：“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人”。元代释继洪在《岭南卫生方》[19]指出：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛”。由此说明，岭南之地具有北靠南岭、南临南海的特殊地理位置，气候炎热，终年受海洋潮湿之气影响，雨水充沛，具有独特的地域环境与气候特点，所以其疾病的发生和发展、临床证候、临证用药具有一定的特殊性。

本研究结果显示：（1）岭南地区慢性非萎缩性胃炎（CNAG）为虚实夹杂证，以实证为主，肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃气虚证为其核心证候，病位在胃，与脾、肝密切相关，气滞、热、气虚、湿是其基本证素。

胃在生理上以和降为顺，在病理上因滞而病。叶天士在《临证指南医案》[20]中指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”脾胃与肝关系密切，生理上互相为用，病理上相互影响。在正常生理状态下，肝气疏泄正常，气机畅达，促进协调脾胃之气的升降运动，促进饮食的消化吸收。若情志不畅、感受外邪、饮食不节，引起肝之疏泄不畅，导致肝气郁结或肝气亢逆，克伐中土，破坏了肝胃相和的关系，则可见上腹部疼痛不适、嗳气、反酸之症。李玉锋、张光波等[21-22]对全国公开发表的有关CNAG辨证分型文献进行研究，亦发现肝胃不和证是其最常见的证候类型，说明肝胃不和证是CNAG的基本证候之一。而在此共同基本证候特点上，岭南地区CNAG又以脾胃湿热证和脾胃气虚证为突出特征。岭南地区之人脾胃素虚，湿邪为患居多。另外，岭南之地气候炎热，其人喜乘凉饮冷，酷好凉茶之品，加之好食肥甘，饮食伤其脾胃，脾伤不能运化，水湿内停，郁而生热，以致其人多有脾胃气虚证、脾胃湿热证。岭南名家许鑫梅教授认为岭南以亚热带海洋性气候为主，暑气无季，湿气弥漫长年，人们偏食寒凉，寒凉易伤脾胃[23]。同时人们热量需求大，饮食次数增加，广东人养成了“下午茶”“夜茶”习惯，从而加重脾胃负担，导致脾胃损伤。气候湿热使人易汗，气随汗出而致脾胃虚弱，所以脾胃气虚、湿热内蕴是岭南地区脾胃病的根本病机。

（2）岭南地区CNAG 治以益气健脾、疏肝和胃、理气燥湿法为主，辅以清热燥湿、活血行气法，以陈夏六君子汤合四逆散为主方加减。

药物频次分析显示：岭南地区治疗CNAG的常见用药以补气药、理气药、祛湿药、清热药、活血药为最多。药物性味与归经分析显示：治疗岭南地区CNAG的中药药性主要为温性药，其次为寒性药、平性药，药味主要为苦味，其次为辛味、甘味，主要归脾、胃、肝、肺经。温性药能补火助阳、助气血津液循行，辛味能散、能行，有行气、行血作用，辛温药可治疗肝胃不和证、瘀阻胃络证等，苦味能燥，与寒性药合用可清热燥湿，用于脾胃湿热证。甘味能补，有补益、缓急止痛的作用，能治疗脾胃气虚证。岭南地区CNAG病在胃、脾、肝，故其用药应采用归此类经络的药物。另外还需注重肺经用药，通过肺气宣降以调畅气机、宣化湿邪，如厚朴、半夏者。

药物间关联规则分析显示：当支持度为10%时，CNAG 用药涵盖了补气药、理气药、活血药、清热药、祛湿药、补血药、化痰药、温里药、消食药。在支持度为15%时，核心用药进一步突显，CNAG用药以补气药、理气药为主，兼有清热燥湿药、活血化瘀药。在支持度为20%时，核心用药更显而易见，CNAG 用药以陈夏六君子汤（陈皮、半夏、党参、白术、茯苓、甘草）合四逆散（柴胡、枳壳、白芍）为基础，在此基础上兼用清热燥湿（黄连）、活血行气（延胡索）之品。岭南国家级名老中医邱健行教授即认为“百病皆由脾气衰”，CNAG 治疗需以党参、茯苓、白术健脾益气之品为基础，又提出肝胃相关的胃病发病模式，认为肝的疏泄与脾胃的升降运化密切相关，喜用四逆散化裁以调和肝胃[24]。

基于复杂系统熵聚类分析显示：对CNAG中药处方中的药物间的隐性规律进行数据挖掘，共得到18 个核心用药组合、9 首新方。从18 个核心药物组合中可见一些反映岭南地区治疗CNAG用药特点的药物组合，如核心组合5（白芍、佛手、柴胡）、核心组合14（白芍、柴胡、旋复花）突出了疏肝行气的治法，核心组合8（苍术、甘草、厚朴）、核心组合17（甘草、厚朴、白豆蔻）则提示理气燥湿法是岭南地区治疗CNAG 的又一用药特点。因此，候选新方也较好地反映了岭南地区注重“益气健脾、疏肝和胃、理气燥湿、清热燥湿、活血化瘀”的治疗特点，如候选处方1（枳壳、半夏、大枣、黄芩）、候选处方9（白芍、川芎、佛手、黄连、厚朴）。

《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”。气候地理环境和饮食生活习惯对疾病的发生发展可产生重要的影响。临证宜根据不同时令、地域等具体情况，把握其总体病机与核心证候特点，治疗时需针对主要矛盾、随证加减，方能效如桴鼓。