基于真实世界回顾性分析竹叶青蛇咬伤患者中西医结合干预下凝血因子的变化规律

刘林华， 曾林生， 吴鑫钟， 曾仲意

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

毒蛇咬伤是热带、亚热带常见的损伤性、中毒性疾病，被毒蛇咬伤后蛇毒经淋巴、血液扩散会导致局部与全身严重的中毒症状。全世界每年发生毒蛇咬伤约270万例，死亡人数高达8.1～13.8万[1]。我国每年毒蛇咬伤患者大约为10～30 万例，因气候、环境等原因，深圳市也属蛇伤高发地。深圳市中医院蛇伤科是深圳市特色专科，近20 年来采用中西医结合方法治疗毒蛇咬伤患者2 万余例，治愈率达99.9%，其中大部分为竹叶青蛇咬伤，2018年的统计结果显示约占89.3%[2]。

真实世界研究（real-world study，RWS）是一种集中有效结果指标的研究方法，它立足于有代表性的研究人群，基于真实意愿与病情的非随机选择治疗方式，通过数据挖掘方法对多种长远结果进行分析，为临床提供策略与决策[3]。中医领域的真实世界研究多为回顾性研究，主要是对医院诊疗信息系统的资料进行统计分析，目前大多聚焦于中药对临床疾病的影响，而对中医治疗方法的关注度不高[4]。本研究采用基于真实世界研究方法，回顾性分析46 例竹叶青蛇咬伤患者在中西医结合方法治疗的背景下凝血因子、D-二聚体（DD）的变化情况，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1研究对象选取2019 年6～8 月期间在深圳市中医院住院治疗的46 例竹叶青蛇咬伤患者为研究对象，其中女性16 例，男性30 例，平均年龄（39.91±15.60）岁。

1.2纳入与排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①符合竹叶青蛇咬伤诊断标准[5]；②5岁≤年龄≤70岁；③入院前未接受过蛇伤治疗；④入院后住院治疗≥5 d的患者。

1.2.2 排除标准 ①妊娠期及哺乳期妇女；②神志不清、痴呆等各种精神病患者；③既往有血液系统疾病的患者；④正在接受影响凝血功能或抗血小板药物、糖皮质激素治疗的患者；⑤入选前存在心、肝、肾功能损害的患者；⑥合并有免疫缺陷或肿瘤的患者。

1.3中西医结合治疗方案

1.3.1 西医治疗 （1）清创排毒：局部双氧水反复冲洗伤口。（2）局部封闭：在伤口周围和伤口上一关节处用利多卡因0.1 g、地塞米松5 mg作封闭治疗。（3）抗蛇毒血清：静滴抗蝮蛇蛇毒血清6 000 U。（4）抗感染：静滴头孢类抗生素（若头孢类过敏，用大环内酯类等）以抗感染。（5）预防破伤风：注射破伤风抗毒素1 500 U 以预防破伤风。（6）激素治疗：地塞米松10 mg，每天1次，持续3 d静滴以抗毒、抗炎。（7）利尿和补钾：呋塞米20 mg静注以利尿排毒，局部肿胀明显者可加甘露醇125～250 mL静滴以脱水消肿；予氯化钾缓释片（每次1 g，每天2次）口服以补钾。

1.3.2 中医治疗 （1）口服蛇伤凉血合剂（深圳市中医院的院内制剂，由半边莲、黄芩、白茅根、旱莲草、蚤休、赤芍等中药组成）。（2）中药热奄包治疗：在患肢肿胀明显处用热奄包外敷。（3）中药外敷：在伤口周围及肿胀部位外敷双黄蛇伤散（深圳市中医院的院内制剂，由黄柏、大黄、蚤休、白芷等中药组成）。（4）放血疗法：用注射器针头在伤口周围、阿是穴（肿痛部位）、八风、八邪等穴位处针刺放血以消肿止痛。

1.3.3 疗程 所有患者均住院治疗5 d及以上。

1.4观察指标采用DIAGNOSTICA STAGO 生产的内源性凝血因子4项[抗血友病因子Ⅷ（FⅧ）、血浆凝血活酶Ⅸ（FⅨ）、血浆凝血活酶前质Ⅺ（FⅪ）、接触因子Ⅻ（FⅫ）]、外源性凝血因子4项[凝血酶原Ⅱ（FⅡ）、前加速素易变因子Ⅴ（FⅤ）、前转变素稳定因子Ⅶ（FⅦ）、凝血酶原Ⅹ（FⅩ）]及D-二聚体（D-D）测定试剂盒，观察蛇伤患者住院治疗的第1 天、第3 天、第5 天的FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、D-D检验值的变化情况。

1.6统计方法用Excel 制作图表，并采用SPSS 20.0统计软件进行数据的分析处理，其中计量资料数据用均数± 标准差（±s）表示，计数资料数据用例数和百分比表示。

2 结果

2.1蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的内源性凝血因子水平变化情况表1和图1结果显示：蛇咬伤后的第1天，患者的内源性凝血因子除FⅫ无明显变化外，FⅧ明显高于正常值，FⅨ、FⅪ有所升高但仍在正常值范围内，且均呈现第1 天开始升高、第3天达到高峰、第5天较前回落的规律。

表1 蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的内源性凝血因子的变化情况＊Table 1 The variation of endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

表1 蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的内源性凝血因子的变化情况＊Table 1 The variation of endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

*：FⅧ、FIX、FXI、FXII的正常值为60%～150%

时间第1天第3天第5天N/例46 46 46 FⅧ210.80±106.29 227.65±102.19 179.52±65.69 FⅨ139.50±38.67 164.35±30.94 151.24±28.39 FⅪ119.13±37.87 131.74±37.43 123.83±36.15 FⅫ65.72±21.83 67.74±23.56 67.09±20.58

图1 蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的内源性凝血因子均值柱状图Figure 1 The average values of the endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite showed by bar graph

2.2蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子水平变化情况表2和图2结果显示：蛇咬伤后第1 天、第3 天、第5 天患者的外源性凝血因子FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ水平均无明显变化。

2.3蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的凝血因子及D-D水平异常和正常的比例表3结果显示：蛇咬伤后内源性凝血因子FⅧ、FⅨ、FⅪ水平升高的比例第1 天为67.4%、37.0%、21.7%，第3 天为76.1%、69.6%、32.6%，第5 天为69.6%、63.0%、30.4%；内源性凝血因子FXII 及外源性凝血因子FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ水平在第1 天、第3天、第5天均在正常范围内；而D-D值升高的比例在第1 天、第3 天、第5 天分别为76.1%、95.7%、95.7%。

3 讨论

根据蛇毒在人体中的效应，毒蛇可分成血液毒类、神经毒类、细胞毒类以及混合毒类4种。竹叶青蛇属于血液毒类，毒液中含有类凝血酶、出血毒素、蛇毒降纤酶、磷脂酶A2（PLA-A2）、蛇毒5-核苷酸酶、C 型凝集素、精氨酸蛋白脂酶等，患者以局部肿痛、皮下瘀斑、全身各处出血为临床表现，易出现凝血功能障碍，是蛇伤治疗上的难点，也是研究的热点[6]。我们的前期临床研究[5]发现，凝血功能障碍主要表现为凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）延长，且表现出凝血功能指标在第3～5天到达高峰、第8～9 天趋于完全正常的规律。这一规律与陈森雄等[7]报道的蛇伤治疗前后凝血值变化情况基本一致，但蛇伤引起凝血功能障碍的机制至今尚未得到确切的解释[8]。

表2 蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子的变化情况＊Table 2 The variation of exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

表2 蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子的变化情况＊Table 2 The variation of exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

*：FⅡ、FⅤ、FⅩ的正常值为70%～120%；FⅦ的正常值为55%～170%

时间第1天第3天第5天N/例46 46 46 FⅡ88.43±14.94 88.46±13.63 88.41±14.77 FⅤ98.00±23.47 99.22±20.75 99.35±17.83 FⅦ96.83±25.13 97.22±22.00 97.13±19.21 FⅩ86.30±17.29 89.17±14.79 90.09±12.36

图2 蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子均值柱状图Figure 2 The average values of the exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite showed by bar graph

人体生理系统中的血液凝固包含凝血酶原复合物形成、凝血酶激活、纤维蛋白生成三个阶段。第一阶段，凝血酶原复合物形成依赖内源性及外源性凝血途径，内源性凝血途径主要因血管内皮受损或血液接触异物而启动FⅫ，继而激活FⅪ、FⅨ，并在FⅧ辅助下使FⅩ有活性；外源性凝血途径主要因血管损伤而启动，在FⅢ（组织因子）辅助下激活FⅦ。第二阶段，凝血酶原复合物在激活后的FⅤ、FⅩ辅因子作用下使FII激活，生成凝血酶。第三阶段，纤维蛋白原在凝血酶帮助下转为纤维蛋白。凝血因子相继激活促进凝血酶生成，从而使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程呈级联放大的瀑布效应[9]。

由表3可知，蛇伤患者主要以内源性凝血4项检测异常为主要表现，46 例FⅧ、FⅨ、FⅪ的升高比率中第1天分别为67.4%、37.0%、21.7%，第3 天分别为76.1%、69.6%、32.6%，第5 天分别为69.6、63.0%、30.4%；FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ值在第1 天、第3 天和第5 天均在正常范围内。从表1～2 和图1～2 可知，蛇咬伤后的第1 天，患者的内源性凝血因子除FⅫ无明显变化外，FⅧ明显高于正常值，FⅨ、FⅪ有所升高但仍在正常值范围内，且均呈现第1 天显著升高、第3 天达到高峰、第5天较前回落的规律；而外源性凝血因子水平无明显变化，均在正常值范围内。

表3 蛇咬伤后第1天、第3天、第5天的凝血因子及D-D水平异常和正常的比例＊Table 3 The incidence of the patients with abnormal or normal coagulation factors and D-D level on the first，3rd and 5th day after snake bite [n/例（p/%）]

内源性凝血因子中FⅧ、FⅨ、FⅪ增高提示血栓前状态和血栓性疾病可能，考虑蛇毒进入人体后引起促凝系统活跃，故可见凝血因子升高或正常而未见凝血因子降低的情况。这与有的文献报道的毒蛇咬伤消耗凝血因子，导致凝血因子下降的结果不一致，其原因有待进一步研究。蛇毒中类似凝血酶活性的类凝血酶能加速纤维蛋白单体的形成，使纤溶系统激活，类似于血液凝固的第三阶段。同时，在蛇毒纤维蛋白溶解酶联合作用下产生类弥散性血管内凝血反应（DIC），即纤维蛋白血症。而蛇毒直接作用于第三阶段，未经过第一、第二阶段对凝血因子的消耗，这是FⅧ、FⅨ、FⅪ升高而不是降低的可能原因。有动物实验报道，经竹叶青蛇毒处理的大白兔的抗凝血酶3（AT-3）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）升高，纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）降低，提示被竹叶青蛇咬伤时人体纤溶系统紊乱[10]。但人体凝血系统更加复杂，因此，内源性凝血因子升高而不降低的具体机制仍待进一步研究。

蛇伤属于中毒性疾病，相关研究报道[11]蛇毒蛋白酶对毛细血管内皮细胞的直接损害，可直接或间接破坏血管壁的相关结构，激发组胺、5-羟色胺等的排出，引起纤溶系统、凝血、抗凝的失衡。毒素在血液内循行，进而影响内源性凝血途径，故仅见内源性凝血因子有异常值；竹叶青蛇咬伤牙痕浅，未见明显组织损伤，故对外源性凝血途径影响不大，因此，外源性凝血因子无明显异常。

本研究结果表明，蛇咬伤后第1 天、第3 天、第5 天D-D 值升高的比例分别为76.1%、95.7%、95.7%。D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶降解产物中的一个片段，其水平升高常提示血液属于高凝状态及血栓形成可能。蛇伤患者纤溶系统紊乱，促凝系统稍活跃，蛇毒促进纤维蛋白原的降解，使其产物纤维蛋白降解产物（FDP）等增加[12]而引起DD水平升高，提示其可以作为敏感度较高的指标诊断竹叶青蛇咬伤。相关报道也支持这一结果，如吴志美等[13]报道其130例蛇伤患者的D-D水平较健康体检者明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。而在我们的观察中，眼镜蛇咬伤的D-D 水平基本上均在正常范围内，但其他毒蛇咬伤D-D水平的变化情况我们观察的还不多，因此其特异性还有待进一步深入研究。

毒蛇咬伤的中医分型包括火毒证、风毒证、风火毒证，竹叶青蛇咬伤可辨证为火毒证。火毒内侵，易灼伤血络、迫血妄行而引起各种出血病症；故治疗上多采取清热解毒、凉血止血的治法，可有效改善凝血功能，缓解局部症状。本次回顾性真实世界研究中采取的中药口服、中药外敷等中医特色治疗方法，在既往临床观察中收到良好效果[14]，但各项中医治疗方法对凝血因子的具体影响仍有待进一步深入研究。